Chronisches Koronarsyndrom in der schwedischen Grundversorgung (COSPRI)

In der primären Gesundheitsversorgung sind Patienten mit Thoraxsymptomen häufig. In vielen Fällen ist die Ursache gutartig, oft muss jedoch an eine chronische koronare Herzkrankheit (KHK) gedacht werden. In der klinischen Arbeit ist die Bewertung von Symptomen und Risikofaktoren grundlegend für eine plausible Arbeitsdiagnose und um zu beurteilen, ob weitere Untersuchungen erforderlich sind. Die Wahrscheinlichkeit einer KHK für eine Person mit einem bestimmten Alter, Geschlecht und einer bestimmten Art von Brustsymptomen, die mit 0–3 bewertet wird, d. h. die Prätestwahrscheinlichkeit (PTP) für KHK, ist heute in den westlichen Ländern wesentlich niedriger als noch vor zehn Jahren. Daher empfehlen neuere europäische Leitlinien, dass auf weitere Untersuchungen zum Ausschluss einer KHK verzichtet werden kann, wenn das KHK-Risiko als gering eingeschätzt wird (PTP < 15 %) und keine weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren vorliegen. Wenn in der Niedrigrisikogruppe weitere Untersuchungen erforderlich sind, ist die Computertomographie-Angiographie (CTA) vorzuziehen. Wenn das KHK-Risiko als intermediär eingeschätzt wird (PTP > 15 %), wird eine bildgebende Untersuchung anstelle des etablierten Belastungs-Fahrradtests empfohlen. Ein viel verwendeter bildgebender Test ist der myokardiale Perfusionsscan, bei dem ein Belastungs-Fahrradtest mit zusätzlicher intravenöser Injektion einer kleinen Menge eines radioaktiven Tracers durchgeführt wird, wonach der myokardiale Blutfluss durch Bildgebung nachgewiesen wird. Die Sensitivität für Myokardperfusionsscans zum Nachweis einer signifikanten KHK beträgt 87 % (95 % KI 83–90) im Vergleich zum Belastungsfahrradtest, wo sie nur 58 % beträgt (95 % KI 46–69). Die Spezifität beträgt 70 % (95 % KI 63–76) bzw. 62 (95 % KI 54–69). Der Belastungsfahrradtest zeigt jedoch indirekte Anzeichen einer Myokardischämie und ist kostengünstig, einfach durchzuführen und in vielen Kliniken und Krankenhäusern verfügbar. Es ist seit langem die Methode der ersten Wahl für die Überweisung aus der Primärversorgung. Ist das Ergebnis des Belastungsfahrradtests nicht aussagekräftig, sollte die Aufarbeitung fortgesetzt werden, z. mit Myokardperfusionsscan. Oft wird auch ein Echokardiogramm durchgeführt, um den Zustand des Myokards, der Herzklappen und der linksventrikulären Ejektionsfraktion zu beurteilen. Diese schrittweise oder sequentielle klinische Aufarbeitungsstrategie ist in der Allgemeinmedizin bekannt und sinnvoll, wo Patienten im Allgemeinen eine geringe Prävalenz schwerer Erkrankungen im Vergleich zu Organspezialkliniken haben. Seit Juni 2021 wird in der Region Östergötland (471 912 Einwohner 2022) CTA empfohlen, wenn weitere Untersuchungen bei Patienten mit niedrigem KHK-Risiko (PTP < 15 %) in der Primärversorgung als notwendig erachtet werden. Für Patienten mit mittlerem KHK-Risiko (PTP > 15 %) ist der Belastungsfahrradtest nach wie vor die erste Wahl.

Es kann Vorteile geben, wenn Myokardperfusionsscan und Echokardiogramm bei einem einzigen Besuch durchgeführt werden. Darüber hinaus ist ein CT-Scan des Herzens zur Bestimmung des Koronararterienverkalkungs-Scores (CAC) bei demselben Besuch einfach durchzuführen, gibt nur eine geringe Menge an Strahlung ab und fügt nützliche Informationen hinzu. Der CAC-Score hat sich als unabhängiger Prädiktor für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse erwiesen und ist nützlich für die Neuklassifizierung des kardiovaskulären Risikos basierend auf traditionellen Risikofaktoren wie Alter, Cholesterinspiegel und Rauchgewohnheiten. Darüber hinaus kann eine klare und kohärente Antwort auf alle drei Untersuchungen an den überweisenden Hausarzt eine sicherere Grundlage für die klinische Entscheidungsfindung bieten. Für den einzelnen Patienten ist es wahrscheinlich von Vorteil, bei einem einzigen Besuch eine gründliche Untersuchung und möglicherweise eine schnellere und validere Aussage aus den Untersuchungen des Hausarztes zu erhalten. Wenn andererseits viele erweiterte Untersuchungen unnötig durchgeführt werden, steigen die Kosten und die Strahlenbelastung ungerechtfertigt an. Möglicherweise besteht auch das Risiko einer Medikalisierung und der Sorge um zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse, wenn der CAC-Score Personen mitgeteilt wird, die nicht nach diesen Informationen gefragt haben.

Um eine schnellere und vollständigere Grundlage für die Beurteilung von KHK bei Primärversorgungspatienten mit einem mittleren (PTP> 15 %) Risiko zu erhalten, haben wir ein Untersuchungspaket erstellt, das aus Myokardperfusionsscan, Echokardiogramm und CT-Scan des Herzens an einem einzigen besteht besuchen. Die Ergebnisse des myokardialen Perfusionsscans werden gemäß den nationalen Richtlinien aufgeschrieben und dem überweisenden Hausarzt zusammen mit den Ergebnissen des Echokardiogramms und dem CAC-Scoring als kohärente Antwort mitgeteilt. Darüber hinaus wird eine Registrierung von Herztönen mit anschließender Risikoberechnung durch ein technisches Gerät Cadscore® durchgeführt, jedoch nur für wissenschaftliche Analysen und nicht als klinische Antwort.

In dieser Studie zielen wir darauf ab, die standardmäßige routinemäßige sequentielle Untersuchung zum Nachweis von KHK mit einer einmaligen Paketuntersuchung zu vergleichen.