Síndrome Coronario Crónico en Atención Primaria Sueca (COSPRI)

En atención primaria de salud son comunes los pacientes con síntomas torácicos. En muchos casos, la causa es benigna, pero a menudo se debe considerar la enfermedad arterial coronaria (EAC) crónica. En el trabajo clínico, la evaluación de los síntomas y los factores de riesgo son fundamentales para un diagnóstico de trabajo plausible y para juzgar si se necesita alguna investigación adicional. La probabilidad de CAD para una persona de cierta edad, sexo y tipo de síntomas torácicos, puntuada de 0 a 3, es decir, probabilidad previa a la prueba (PTP) para CAD, es sustancialmente más baja ahora que hace una década en los países occidentales. En consecuencia, las directrices europeas recientes recomiendan que se puede omitir una investigación adicional para descartar CAD si se considera que el riesgo de CAD es bajo (PTP <15 %) y no existen otros factores de riesgo cardiovascular. Si se necesita más investigación en el grupo de bajo riesgo, es preferible la angiografía por tomografía computarizada (CTA). Cuando se considera que el riesgo de CAD es intermedio (PTP> 15 %), se recomienda una investigación por imágenes en lugar de la prueba de ejercicio en bicicleta bien establecida. Una prueba de diagnóstico por la imagen muy utilizada es la gammagrafía de perfusión miocárdica en la que se realiza una prueba de esfuerzo en bicicleta, con la adición de una inyección intravenosa de una pequeña cantidad de trazador radiactivo, después de lo cual se demuestra el flujo sanguíneo miocárdico mediante imágenes. La sensibilidad de la gammagrafía de perfusión miocárdica para detectar EAC significativa es del 87 % (95 % IC 83-90) en comparación con la prueba de esfuerzo en bicicleta donde es solo del 58 % (95 % IC 46-69). La especificidad es del 70 % (IC 95 % 63-76) y 62 (IC 95 % 54-69) respectivamente. Sin embargo, la prueba de esfuerzo en bicicleta revela signos indirectos de isquemia miocárdica y tiene un precio razonable, es fácil de realizar y está disponible en muchas clínicas y hospitales. Es desde hace mucho tiempo el método de primera línea para la derivación desde el entorno de atención primaria. Si el resultado de la prueba de ejercicio en bicicleta no es concluyente, se debe continuar con el tratamiento, p. con gammagrafía de perfusión miocárdica. A menudo también se realiza un ecocardiograma para evaluar el estado del miocardio, las válvulas cardíacas y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Esta estrategia de evaluación clínica por pasos o secuencial es bien conocida y razonable en la práctica general, donde los pacientes en general tienen una baja prevalencia de enfermedades graves en comparación con las clínicas especializadas en órganos. Desde junio de 2021 en la región de Östergötland (471 912 habitantes en 2022) se recomienda la ATC si se considera necesaria una mayor investigación en pacientes con bajo riesgo de EAC (PTP< 15 %) en atención primaria. Para los pacientes con riesgo intermedio de CAD (PTP> 15 %), la prueba de esfuerzo en bicicleta sigue siendo la opción de primera línea.

Puede haber ventajas si la gammagrafía de perfusión miocárdica y el ecocardiograma se realizan en una sola visita. Además, una tomografía computarizada del corazón para determinar la puntuación de calcificación de la arteria coronaria (CAC) es fácil de realizar en la misma visita, proporciona solo una pequeña cantidad de radiación y agrega información útil. Se ha demostrado que la puntuación CAC es un predictor independiente de eventos cardiovasculares futuros y es útil para la reclasificación del riesgo cardiovascular en función de los factores de riesgo tradicionales como la edad, los niveles de colesterol y los hábitos de tabaquismo. Además, una respuesta clara y coherente sobre las tres investigaciones al médico de cabecera remitente puede proporcionar una base más segura para la toma de decisiones clínicas. Para el paciente individual, probablemente sea una ventaja obtener una investigación exhaustiva realizada en una sola visita y posiblemente una declaración más rápida y válida de las investigaciones realizadas por el médico de cabecera. Por otro lado, si se realizan muchas investigaciones avanzadas innecesariamente, los gastos y la exposición a la radiación aumentarán injustificadamente. Posiblemente también existe el riesgo de medicalización y de crear preocupaciones por futuros eventos cardiovasculares al comunicar el puntaje CAC a personas que no han solicitado la información.

Con el fin de obtener una base más rápida y completa para la evaluación de CAD en pacientes de atención primaria con un riesgo intermedio (PTP> 15 %), creamos un paquete de investigación compuesto por gammagrafía de perfusión miocárdica, ecocardiograma y tomografía computarizada del corazón en un solo visita. Los resultados de la gammagrafía de perfusión miocárdica se redactarán de acuerdo con las directrices nacionales y se comunicarán al médico de cabecera de referencia junto con los resultados del ecocardiograma y la puntuación CAC como respuesta coherente. Además, se realizará el registro de los sonidos cardíacos seguido del cálculo del riesgo mediante un dispositivo técnico Cadscore®, pero solo para análisis científicos y no se dará como una respuesta clínica.

En este estudio, nuestro objetivo es comparar la investigación secuencial de rutina estándar para detectar CAD con una investigación de paquete de una sola visita.