Použití presepsinu jako markeru pro podávání imunoterapie u pneumonie (INSPIRE)

Sepse je potenciálně letální syndrom, který je charakterizován dysregulovanou reakcí hostitele na infekci. Vzhledem k její závažnosti by sepse měla být vždy zvažována u pacientů s potvrzenou nebo suspektní infekcí, protože může rychle progredovat do orgánového selhání se špatnou prognózou. Naopak u pacientů s nově vzniklým orgánovým selháním by mělo být podezření na okultní infekci. Současná epidemiologie naznačuje nárůst výskytu nových případů. Sepse představuje pro komunitu značnou ekonomickou zátěž, protože septičtí pacienti si zaslouží vyšší úroveň zdravotní péče a delší pobyt v nemocnici. Následně je nezbytné rychlé rozpoznání a léčba, aby se zmírnily celkové mýtné.

V posledních letech bylo vynaloženo mnoho úsilí k identifikaci biomarkeru, který předznamenává přítomnost sepse, ale žádnému se nepodařilo konzistentně předpovědět, u kterých pacientů se tento syndrom nakonec vyvine. To je z velké části přičítáno dosud neznámým mechanismům hostitele a patogenu, kterými je kaskáda sepse iniciována. Proto je nanejvýš důležité další pochopení patofyziologie.

Patogeneze sepse je mnohostranná a zahrnuje imunitní, kardiovaskulární, koagulační a metabolické poruchy. Imunitní dysregulace je dobře zavedená složka, která vede k poškození tkáně. Aktivace vrozené imunity je zásadním krokem v sledu nadcházejících událostí. Pokud se nám tedy podaří včas rozpoznat aktivaci jedné specifické imunitní dráhy během počátečních fází sepse u lidského hostitele a urychleně zahájit imunoterapii namířenou proti této specifické dráze, můžeme zabránit kaskádě událostí vedoucích pacienta k život ohrožujícímu stavu. dysfunkce orgánů. Toto paradigma včasného zásahu do imunitního systému po včasném rozpoznání aktivace specifické dráhy je studie SAVE-MORE u COVID-19. Preemptivní zahájení léčby anakinrou vedené časným zvýšením biomarkeru suPAR (receptor aktivátoru rozpustného plazminogenu urokinázy) dlouho předtím, než se rozvinou klinické známky zhoršení, vedlo k celkovému zlepšení o 64 % a relativnímu snížení mortality o 55 %. Tato časná personalizovaná léčba byla zaregistrována v prosinci 2021 Evropskou agenturou pro léčivé přípravky.

Jedna podobná kaskáda událostí se odehrává v sepsi. Bakteriální lipopolysacharid (LPS) buněčné membrány gramnegativních bakterií a molekulární vzory spojené s nebezpečím (DAMP), jako je skupina s vysokou mobilitou (HMGB1) a mitochondriální DNA (mtDNA), jsou rozpoznávány receptory podobnými tollům (TLR) . Cluster of Differentiation 14 (CD14) je přirozeně se vyskytující receptor LPS na povrchu monocytů/makrofágů a regulátor přenosu signálu TLR-4. V roce 2004 byla nalezena nová forma CD14, pojmenovaný solubilní podtyp CD14 (sCD14-ST) nebo presepsin, významně zvýšený u pacientů se sepsí. Četné studie potvrdily jeho použití jako časného indikátoru sepse, ale definitivní hraniční hodnota nebyla stanovena kvůli heterogenitě v designu studie, výběru pacientů a klinickém kontextu. Jakmile se LPS naváže a aktivuje TLR-4, dojde k produkci interleukinu (IL)-1. V důsledku toho může být včasná detekce zvýšeného presepsinu spojeného s anakinrou, jedním inhibitorem aktivity IL-la a IL-1p s krátkým poločasem, slibnou personalizovanou léčebnou strategií pro sepsi.

V posledních letech studie provedené Hellenic Sepsis Study Group ukázaly, že hladiny presepsinu nad 350 pg/ml mají uspokojivou diagnostickou a prognostickou hodnotu pro sepsi. Konkrétně výsledky studie INTELLIGENCE-1 ukázaly, že u pacientů s alespoň jedním z kritérií qSOFA má presepsin vyšší než 350 pg/ml senzitivitu pro diagnostiku sepse a 28denní mortality 80,2 % a 91,5 %. Podobné výsledky byly reprodukovány dalšími 2 nezávislými studiemi; INTELLIGENCE-2, která zahrnovala také pacienty s qSOFA ≥ 1, a studie SAVE, která zkoumala pacienty s COVID-19.

Na druhou stranu role presepsinu při určování vhodnosti léčby zůstává nejasná. V kontrolované klinické studii provedené Hongli Xiao et al byl presepsin použit v předem definovaných hraničních hodnotách, aby se upravilo trvání antimikrobiální terapie u septických pacientů. Primárními cílovými parametry byl počet dnů bez antibiotik během 28denního období a mortalita ve dnech 28 a 90. Výsledky odhalily signifikantně méně dní expozice antibiotikům ve skupině s presepsinem (14,54 dne vs. 11,01 dne; P < 0,001).