Molekulárně-genetická charakterizace u pacientů podstupujících infuzi CAR-T buněk (CAR_22)

Aplikace stále pokročilejších metod ex-vivo buněčné kultury a buněčného inženýrství umožnila v posledních letech vyvinout nové buněčné terapeutické platformy včetně "CAR (Chimeric Antigen Receptor) - T buněčné terapie". CAR-T buněčná terapie je terapie, která využívá T lymfocyty upravené tak, aby exprimovaly chimérický receptor namířený proti specifickému antigenu, teoreticky použitelný pro léčbu všech novotvarů, ale v současné době šířeji používaný při léčbě hematologických malignit. Jedním z nejinovativnějších aspektů zavedených s buněčnou terapií CAR-T je použití živého léku, buněk, které působí jako lék i jako prostředek k vybudování specifické imunity proti novotvaru.

Program terapie CAR-T buňkami je rozdělen do tří základních bodů:

• odběr lymfocytů (aferézou) určených pro inženýrský proces;
• výroba zaměřená na transdukci a expanzi shromážděných lymfocytů;
• infuze buněčného produktu po lymfodepleční chemoterapii.

Výhody této terapie jsou tedy představovány možností natankovat pacientovu imunitu, nedostatečnou v kontrole nádorového onemocnění, lymfocyty schopnými exprimovat antineoplastickou aktivitu s mechanismy, které nepodléhají omezení HLA-zprostředkovaného rozpoznávání antigenu.

V současné době rozhodnutí o registraci (MA) v Evropské unii a Itálii umožňuje použití terapií s anti-CD19 CAR-T buňkami založenými na chimérických konstruktech druhé generace:

• tisagenlecleucel (Kymriah): dětští pacienti a mladí dospělí do 25 let věku s B-buněčnou akutní lymfoblastickou leukémií (ALL), která je refrakterní, relabující po transplantaci nebo ve druhé nebo další recidivě; dospělí pacienti s difuzním lymfomem a relabujícími nebo refrakterními velkými B-buňkami (DLBCL) po dvou nebo více liniích systémové terapie; dospělých pacientů s relabujícím nebo refrakterním folikulárním lymfomem (LF) po dvou nebo více liniích systémové terapie.
• axicabtagene ciloleucel (Yescarta): dospělí pacienti s difuzními B-buňkami velkého lymfomu (DLBCL) a primárním lymfomem mediastina a refrakterními nebo relabujícími velkými B-buňkami (PMBCL) po dvou nebo více liniích systémové terapie; dospělí pacienti s refrakterním nebo relabujícím folikulárním lymfomem (FL) po třech nebo více liniích systémové terapie.
• brexukabtagene autoleucel (Tecartus): dospělí pacienti s onemocněním pláště z buněčného lymfomu (MCL) relabující nebo refrakterní po dvou nebo více liniích systémové terapie včetně Brutonova inhibitoru tyrozinkinázy. Registrace lisocabtagene maraleucel (Breyanzi) se očekává brzy pro léčbu difuzního velkobuněčného B-lymfomu (DLBCL), primárního mediastinálního velkobuněčného B-lymfomu (PMBCL) a folikulárního lymfomu (LF) stupně 3B, refrakterního nebo relabujícího.

Použití terapií CAR-T však není prosté potenciálně závažných a někdy smrtelných nežádoucích účinků; v profilu toxicity lze rozpoznat jako zvláštní:

• syndrom uvolnění cytokinů (CRS)
• Aplazie B-buněk (hypogamaglobulinémie)
• neurologické nežádoucí reakce
• hematologická toxicita
• infekce. Vzhledem k tomu, že na jedné straně nežádoucí účinky nejsou zanedbatelné a na druhé straně, že procento > 50 % pacientů ztrácí získanou odpověď, je nutné zlepšit terapeutický profil terapie CAR-T buňkami zvýšením její účinnosti a snížení jeho toxicity. Obě tyto strategie jsou spojeny s pochopením mechanismů rezistence neoplastických buněk, stejně jako s biologií CAR-T buněk a všech buněčných (mikroprostředí) i nebuněčných systémů, se kterými interagují.

Důležitost studie spočívá ve výzkumech zaměřených na pochopení možných strategií, které umožňují neoplastické buňce vyhnout se mechanismům cytotoxicity zprostředkované CAR-T a/nebo změnit strukturu antigenu, takže je funkčně „neviditelný“ pro interakci s CAR; bude tak možné identifikovat mechanismy rezistence vůči léčbě CAR-T buňkami. Další silnou stránkou studie je sekvenování jednotlivých buněk k identifikaci subpopulací lymfoidních (CAR+ a CAR-) a myeloidních buněk souvisejících s klinickým výsledkem (toxicita a odpověď na léčbu).

Proto jsou hlavními cíli studie:

• Genomické studie ve vzorcích periferní krve odebraných pacientům postiženým hematologickými malignitami podstupujícími buněčnou terapii CAR-T za účelem identifikace korelací mezi signaturami neoplastických buněk a odpovědí na terapii (vyhodnoceno podle laboratorních a přístrojových standardů).
• Studie CAR+ a CAR- lymfoidních populací a myeloidních populací s jednobuněčnými RNA sekvenačními platformami ve vzorcích periferní krve s cílem porozumět buněčné dynamice související s klinickými výsledky, jako je odpověď na terapii (vyhodnocená podle laboratorních a instrumentálních standardů) a nežádoucí účinky příhod (CRS, ICANS, sHLH, koagulopatie, cytopenie a autoimunitní dyskrazie).

Profilování nádoru povede ke kinetice alelové frekvence variantně specifických genů (VAF) (identifikované NGS sekvenováním volné cirkulující DNA) u pacientů s různým klinickým výsledkem (odpověď nebo refrakternost na léčbu CAR-T). Jednobuněčné sekvenování RNA (scRNAseq) poskytne hodnoty četnosti genů a shluky buněk (subpopulace CAR+ a CAR- lymfoidních buněk a myeloidních buněk) současně s událostmi považovanými za relevantní v pacientově klinické anamnéze, jako je výskyt toxicity a ztráta nebo udržení reakce na léčbu, aby bylo možné stanovit možné korelace.

Studie bude navržena všem pacientům ve věku ≥ 18 let, kteří podstupují infuzi CAR-T buněk v Oddělení programu pokročilých buněčných terapií IRCCS AOU v Bologni, asi 50 pacientům ročně, celkem 150 pacientů.

Vzorky periferní krve budou použity k provedení studie a budou odebrány v následujících časech:

• k aferéze;
• při vstupu na oddělení;
• za den -1;
• v den 0 (2 hodiny po infuzi);
• za den +1, +3, +5, +7, +9, +11, +13, +30, +90, +180, +365;

Odběr vzorků tkání se shoduje s odběrem vzorků, který představuje současný standard v běžné klinické praxi u pacienta podstupujícího terapii CAR-T:

vzorky budou odebrány, aniž by byly znehodnoceny pravidelně naplánované asistenční procedury (diagnosticko-terapeutické).