Caracterización molecular-genética en pacientes sometidos a infusión de células CAR-T (CAR_22)

En los últimos años, la aplicación de métodos cada vez más avanzados de cultivo celular ex vivo e ingeniería celular ha permitido desarrollar nuevas plataformas terapéuticas celulares entre las que se encuentra la "CAR (Receptor de antígeno quimérico) - Terapia de células T". La terapia con células CAR-T es una terapia que utiliza linfocitos T diseñados para expresar un receptor quimérico dirigido contra un antígeno específico, teóricamente aplicable al tratamiento de todas las neoplasias, pero actualmente se usa más ampliamente en el tratamiento de neoplasias malignas hematológicas. Uno de los aspectos más innovadores introducidos con la terapia con células CAR-T es el de las células de fármaco vivo, que actúan como un fármaco y como un medio para desarrollar una inmunidad específica contra la neoplasia.

El programa de terapia de células CAR-T se divide en tres puntos fundamentales:

• la colección de linfocitos (por aféresis) destinados al proceso de ingeniería;
• la fabricación destinada a transducir y expandir los linfocitos recolectados;
• la infusión de producto celular después de la quimioterapia que reduce los linfocitos.

Las ventajas de esta terapia están pues representadas por la posibilidad de recargar la inmunidad del paciente, deficiente en el control de la enfermedad neoplásica, con linfocitos capaces de expresar una actividad antineoplásica con mecanismos no sujetos a restricción de reconocimiento de antígenos mediados por HLA.

Actualmente la Autorización de Comercialización (MA) en la Unión Europea e Italia prevé el uso de terapias con células CAR-T anti-CD19 basadas en construcciones quiméricas de segunda generación:

• tisagenlecleucel (Kymriah): pacientes pediátricos y adultos jóvenes de hasta 25 años de edad incluidos con leucemia linfoblástica aguda (LLA) de células B refractaria, recidivante posterior al trasplante o en segunda recurrencia o posterior; pacientes adultos con linfoma difuso de células B grandes en recaída o refractario (DLBCL) después de dos o más líneas de terapia sistémica; pacientes adultos con linfoma folicular (LF) en recaída o refractario después de dos o más líneas de terapia sistémica.
• axicabtagene ciloleucel (Yescarta): pacientes adultos con linfoma de células B grandes difusas (DLBCL) y linfoma primario del mediastino a células B grandes refractarias o recidivantes (PMBCL), después de dos o más líneas de terapia sistémica; pacientes adultos con linfoma folicular (FL) refractario o en recaída después de tres o más líneas de terapia sistémica.
• brexucabtagene autoleucel (Tecartus): pacientes adultos con enfermedad del manto del linfoma de células (MCL) en recaída o refractario después de dos o más líneas de terapia sistémica, incluido un inhibidor de la tirosina quinasa de Bruton. La autorización de comercialización de lisocabtagene maraleucel (Breyanzi) se espera en breve para el tratamiento del linfoma difuso de células B grandes (DLBCL), el linfoma primario de células B grandes del mediastino (PMBCL) y el linfoma folicular (LF) de grado 3B, refractario o recidivante.

Sin embargo, el uso de las terapias CAR-T no está exento de eventos adversos potencialmente graves y, en ocasiones, letales; en el perfil de toxicidad se reconocen como peculiares los siguientes:

• síndrome de liberación de citocinas (SLC)
• Aplasia de células B (hipogammaglobulinemia)
• reacciones adversas neurológicas
• toxicidad hematológica
• infecciones Por tanto, considerando que por un lado los eventos adversos no son despreciables y por otro lado que un porcentaje > 50% de pacientes pierden la respuesta obtenida, es necesario mejorar el perfil terapéutico de la terapia con células CAR-T aumentando su eficacia y reduciendo su toxicidad. Ambas estrategias están ligadas al conocimiento de los mecanismos de resistencia de las células neoplásicas, así como a la biología de las células CAR-T y de todos los sistemas celulares (microambiente) y no celulares con los que interactúan.

La importancia del estudio radica en las investigaciones encaminadas a comprender las posibles estrategias que permiten a la célula neoplásica evadir los mecanismos de citotoxicidad mediada por CAR-T y/o alterar la estructura del antígeno, haciéndolo funcionalmente "invisible" a la interacción con el coche ; así será posible identificar mecanismos de resistencia al tratamiento con células CAR-T. Otro punto fuerte del estudio está representado por la secuenciación de células individuales para identificar subpoblaciones de células linfoides (CAR+ y CAR-) y mieloides relacionadas con el resultado clínico (toxicidad y respuesta al tratamiento).

Por lo tanto, los objetivos principales del estudio son:

• Estudios genómicos en muestras de sangre periférica extraídas de pacientes afectados por neoplasias hematológicas en tratamiento con células CAR-T, con el fin de identificar correlaciones entre las firmas de células neoplásicas y la respuesta a la terapia (evaluadas según estándares de laboratorio e instrumentales).
• Estudio de poblaciones linfoides CAR+ y CAR- y de poblaciones mieloides con plataformas de secuenciación de ARN unicelular en muestras de sangre periférica para comprender la dinámica celular relacionada con resultados clínicos como la respuesta a la terapia (evaluada según estándares de laboratorio e instrumentales) y reacciones adversas. (CRS, ICANS, sHLH, coagulopatía, citopenias y discrasias autoinmunes).

El perfil tumoral dará como resultado la cinética de la frecuencia alélica de genes específicos de variantes (VAF) (identificados por secuenciación NGS de ADN libre circulante) en pacientes con diferentes resultados clínicos (respuesta o refractariedad al tratamiento con terapia CAR-T). La secuenciación de ARN de una sola célula (scRNAseq) generará valores de abundancia de genes y grupos de células (subpoblaciones de células linfoides CAR+ y CAR- y células mieloides) concomitantemente con eventos considerados relevantes en la historia clínica del paciente, como la aparición de toxicidad y la pérdida o el mantenimiento de respuesta al tratamiento, con el fin de establecer las posibles correlaciones.

El estudio se propondrá a todos los pacientes de ≥ 18 años que se sometan a una infusión de células CAR-T en el Programa Departamental de Terapias Celulares Avanzadas del IRCCS AOU de Bolonia, unos 50 pacientes al año para un total de 150 pacientes.

Las muestras de sangre periférica que se utilizarán para realizar el estudio se recogerán en los siguientes horarios:

• a la aféresis;
• al entrar en la sala;
• por día -1;
• el día 0 (2 h después de la infusión);
• por día +1, +3, +5, +7, +9, +11, +13, +30, +90, +180, +365;

El muestreo de tejidos coincide con el muestreo que representa el estándar actual en la práctica clínica habitual en el paciente sometido a terapia CAR-T:

las muestras se obtendrán sin invalidar los procedimientos asistenciales (diagnóstico-terapéuticos) regularmente programados.