Caracterização molecular-genética em pacientes submetidos à infusão de células CAR-T (CAR_22)

Nos últimos anos, a aplicação de métodos cada vez mais avançados de cultura de células ex-vivo e engenharia celular tem possibilitado o desenvolvimento de novas plataformas terapêuticas celulares, entre elas o "CAR (Chimeric Antigen Receptor) - terapia com células T". A terapia com células CAR-T é uma terapia que utiliza linfócitos T modificados para expressar um receptor quimérico direcionado contra um antígeno específico, teoricamente aplicável ao tratamento de todas as neoplasias, mas atualmente mais amplamente utilizado no tratamento de neoplasias hematológicas. Um dos aspectos mais inovadores introduzidos na terapia com células CAR-T é o dos living-drugs, células que agem como um medicamento e também como um meio para construir imunidade específica contra a neoplasia.

O programa de terapia celular CAR-T é dividido em três pontos fundamentais:

• a coleta de linfócitos (por aférese) destinados ao processo de engenharia;
• a fabricação visando a transdução e ampliação dos linfócitos coletados;
• a infusão de produto celular após quimioterapia linfodepletora.

As vantagens desta terapia são, portanto, representadas pela possibilidade de reabastecer a imunidade do paciente, deficiente no controle da doença neoplásica, com linfócitos capazes de expressar uma atividade antineoplásica com mecanismos não sujeitos à restrição do reconhecimento antigênico mediado por HLA.

Atualmente, a Autorização de Introdução no Mercado (MA) na União Europeia e na Itália prevê o uso de terapias com células CAR-T anti-CD19 baseadas em construções quiméricas de segunda geração:

• tisagenlecleucel (Kymriah): pacientes pediátricos e adultos jovens até 25 anos de idade incluídos com leucemia linfoblástica aguda (ALL) de células B que é refratária, recidivante pós-transplante ou em segunda ou posterior recorrência; pacientes adultos com linfoma difuso de células B grandes recidivantes ou refratárias (DLBCL) após duas ou mais linhas de terapia sistêmica; pacientes adultos com linfoma folicular (LF) recidivante ou refratário após duas ou mais linhas de terapia sistêmica.
• axicabtagene ciloleucel (Yescarta): pacientes adultos com linfoma difuso de grandes células B (DLBCL) e linfoma primário do mediastino um refratário ou recidivante de grandes células B (PMBCL), após duas ou mais linhas de terapia sistêmica; pacientes adultos com linfoma folicular (FL) refratário ou recidivante após três ou mais linhas de terapia sistêmica.
• brexucabtagene autoleucel (Tecartus): pacientes adultos com linfoma celular doença do manto (LCM) com recidiva ou refratário após duas ou mais linhas de terapia sistêmica, incluindo um inibidor de tirosina quinase de Bruton. A autorização de comercialização do lisocabtagene maraleucel (Breyanzi) está prevista para breve para o tratamento de linfoma difuso de grandes células B (DLBCL), linfoma mediastinal primário de grandes células B (PMBCL) e linfoma folicular (LF) grau 3B, refratário ou recidivante.

No entanto, o uso de terapias CAR-T não está isento de eventos adversos potencialmente graves e às vezes letais; no perfil de toxicidade, são reconhecíveis como peculiares:

• síndrome de liberação de citocinas (SRC)
• Aplasia de células B (hipogamaglobulinemia)
• reações adversas neurológicas
• toxicidade hematológica
• infecções. Portanto, considerando que por um lado os eventos adversos não são desprezíveis e por outro lado que uma porcentagem > 50% dos pacientes perde a resposta obtida, é necessário melhorar o perfil terapêutico da terapia com células CAR-T aumentando sua eficácia e reduzindo sua toxicidade. Ambas as estratégias estão ligadas ao entendimento dos mecanismos de resistência das células neoplásicas, bem como à biologia das células CAR-T e de todos os sistemas celulares (microambiente) e não celulares com os quais interagem.

A importância do estudo reside nas investigações voltadas para o entendimento das possíveis estratégias que permitem à célula neoplásica escapar dos mecanismos de citotoxicidade mediada por CAR-T e/ou alterar a estrutura do antígeno, tornando-o funcionalmente "invisível" à interação com o CAR; assim será possível identificar mecanismos de resistência ao tratamento com células CAR-T. Outro ponto forte do estudo é representado pelo sequenciamento de célula única para identificar subpopulações de células linfóides (CAR+ e CAR-) e mieloides relacionadas ao desfecho clínico (toxicidade e resposta ao tratamento).

Portanto, os objetivos principais do estudo são:

• Estudos genômicos em amostras de sangue periférico colhidas de pacientes afetados por neoplasias hematológicas submetidos à terapia com células CAR-T, a fim de identificar correlações entre assinaturas de células neoplásicas e resposta à terapia (avaliada de acordo com padrões laboratoriais e instrumentais).
• Estudo de populações CAR+ e CAR-linfóides e de populações mielóides com plataformas de sequenciamento de RNA unicelular em amostras de sangue periférico para entender a dinâmica celular relacionada a desfechos clínicos como resposta à terapia (avaliada de acordo com padrões laboratoriais e instrumentais) e eventos adversos eventos (CRS, ICANS, sHLH, coagulopatia, citopenias e discrasias autoimunes).

O perfil do tumor resultará na cinética da frequência alélica de genes específicos variantes (VAFs) (identificados por sequenciamento NGS de DNA livre circulante) em pacientes com desfecho clínico diferente (resposta ou refratariedade ao tratamento com terapia CAR-T). O sequenciamento de RNA de célula única (scRNAseq) produzirá valores de abundância gênica e agrupamentos de células (subpopulações de células linfóides CAR+ e CAR- e células mielóides) concomitantemente a eventos considerados relevantes na história clínica do paciente, como a ocorrência de toxicidade e perda ou manutenção de resposta ao tratamento, a fim de estabelecer as possíveis correlações.

O estudo será proposto a todos os pacientes com idade ≥ 18 anos submetidos à infusão de células CAR-T no Programa Departamental de Terapias Celulares Avançadas do IRCCS AOU de Bolonha, cerca de 50 pacientes por ano para um total de 150 pacientes.

As amostras de sangue periférico que serão utilizadas para a realização do estudo serão colhidas nos seguintes horários:

• para aférese;
• ao entrar na enfermaria;
• por dia -1;
• no dia 0 (2 h pós-infusão);
• por dia +1, +3, +5, +7, +9, +11, +13, +30, +90, +180, +365;

A amostragem de tecidos coincide com a amostragem que representa o padrão atual na prática clínica de rotina no paciente submetido à terapia CAR-T:

as amostras serão obtidas sem invalidar os procedimentos assistenciais (diagnóstico-terapêuticos) regularmente agendados.