Odhad perfuze pro optimální léčebnou strategii u chronického koronárního syndromu (PERFORM-CCS)

POZADÍ:

Ischemická choroba srdeční (ICHS) je vysoce rozšířená v západních zemích a nově se objevující onemocnění v rozvojových zemích po celém světě. Zatímco míra výskytu ICHS v Dánsku u žen i mužů během posledních 15 let klesala, prevalence se v roce 2018 stabilizovala na 165 000 pacientů v důsledku zvýšeného přežití.

Ischemická choroba srdeční je způsobena tvorbou aterosklerotického plátu v epikardiálních koronárních tepnách, abnormalitami v koronární mikrocirkulaci, křečemi v cévní stěně nebo jejich kombinací. To může vést k diskomfortu na hrudi nebo dušnosti vedoucí k častým konzultacím primární péče a přijetím s podezřením na akutní koronární syndrom. Aby Evropská kardiologická společnost zdůraznila chronickou povahu onemocnění, nahradila ve svých nejnovějších pokynech z roku 2019 předchozí nomenklaturu stabilního onemocnění koronárních tepen chronickým koronárním syndromem (CCS).

Pokud se k diagnostice a výběru léčby u pacientů s CCS používá zobrazování srdce, doporučení doporučují neinvazivní funkční zobrazovací modality u pacientů se střední nebo vysokou klinickou pravděpodobností IHD nebo u pacientů s předchozí revaskularizací. U pacientů s předchozím infarktem myokardu nebo perkutánní koronární intervencí studie zjistily vyšší diagnostickou přesnost [15O]H2O srdeční PET/CT s měřením absolutní kvantifikace perfuze myokardu k diagnostice obstrukční choroby koronárních tepen ve srovnání s jednofotonovou emisní počítačovou tomografií a magnetickou rezonanční zobrazování. Současné evropské směrnice doporučují revaskularizaci myokardu vedle doporučené lékařské terapie (GDMT) u pacientů s CCS s velkými oblastmi ischemie (≥ 10 %) v levé komoře ke zlepšení prognózy.

Od zveřejnění těchto guidelines byla publikována velká randomizovaná studie iniciální invazivní versus konzervativní strategie u pacientů se středně těžkou až těžkou ischemií na zátěžovém testování, u kterých nebyl pozorován žádný prognostický přínos iniciální invazivní strategie u těchto pacientů. U pacientů zařazených do počáteční invazivní strategie však došlo k většímu zlepšení zdravotního stavu souvisejícího s anginou pectoris ve srovnání s konzervativní strategií, přičemž větší rozdíly byly pozorovány u pacientů, kteří byli na začátku symptomatičtější. Studie je limitována vysokým využitím zátěžového EKG (25 % účastníků), které má velmi nízkou diagnostickou sílu, a vysokým podílem asymptomatických účastníků na začátku studie (35 %).

Není známo, zda výsledky MPI s absolutní kvantifikací myokardiální perfuze mohou zlepšit selekci pacientů s dalším symptomatickým přínosem iniciální invazivní strategie ve srovnání s GDMT.

METODY:

Pacienti se symptomatickým CCS doporučeným pro klinicky indikované [15O]H2O srdeční PET/CT budou zařazeni do prospektivní kohorty a posouzeni pomocí dotazníků na začátku, 3, 6, 12, 60 a 120 měsíců. Klinické výsledky budou hodnoceny prostřednictvím národních registrů.

Pacienti s abnormální perfuzí a klinickou indikací pro ICA podstoupí koronární CT angiografii a šestiminutový test chůze. Dále budou randomizováni v poměru 1:1 k okamžitému doporučení k ICA nebo k 3 měsíce odloženému doporučení k ICA. Obě skupiny podstoupí optimalizaci GDMT s konzultacemi každé dva týdny.

Ve 3. a 6. měsíci obě skupiny podstoupí opakované dotazníky, [15O]H2O srdeční PET/CT a šestiminutový test chůze.

Zápis do kohortové studie a randomizované studie bude pokračovat, dokud 200 randomizovaných pacientů nedosáhne tříměsíčního hodnocení.