Perfusieschatting voor optimale behandelingsstrategie bij chronisch coronair syndroom (PERFORM-CCS)

ACHTERGROND:

Ischemische hartziekte (IHD) komt veel voor in westerse landen en is een opkomende ziekte in ontwikkelingslanden over de hele wereld. Hoewel de Deense incidentie van IHD voor zowel vrouwen als mannen de afgelopen 15 jaar is afgenomen, is de prevalentie in 2018 gestabiliseerd op 165.000 patiënten dankzij verbeterde overleving.

Ischemische hartziekte wordt veroorzaakt door atherosclerotische plaquevorming in de epicardiale kransslagaders, afwijkingen in de coronaire microcirculatie, spasmen in de vaatwand of een combinatie daarvan. Dit kan ongemak op de borst of kortademigheid tot gevolg hebben, wat kan leiden tot frequente consultaties in de eerstelijnszorg en opnames op verdenking van acuut coronair syndroom. Om de chronische aard van de ziekte te benadrukken, heeft de European Society of Cardiology de eerdere nomenclatuur van stabiele coronaire hartziekte vervangen door chronisch coronair syndroom (CCS) in hun laatste richtlijnen uit 2019.

Wanneer cardiale beeldvorming wordt gebruikt om een ​​diagnose te stellen en een behandeling te selecteren bij patiënten met CCS, bevelen richtlijnen niet-invasieve functionele beeldvormingsmodaliteiten aan bij patiënten met een gemiddelde of hoge klinische waarschijnlijkheid van IHD of bij patiënten met eerdere revascularisatie. Bij patiënten met een eerder myocardinfarct of percutane coronaire interventie hebben studies een hogere diagnostische nauwkeurigheid gevonden van [15O]H2O cardiale PET/CT met meting van absolute kwantificering van myocardperfusie om obstructieve coronaire hartziekte te diagnosticeren in vergelijking met single-photon emissie computertomografie en magnetische resonantie beeldvorming. De huidige Europese richtlijnen bevelen myocardiale revascularisatie aan naast richtlijngerichte medische therapie (GDMT) bij CCS-patiënten met grote delen van ischemie (≥ 10%) in het linker ventrikel om de prognose te verbeteren.

Sinds de publicatie van deze richtlijnen is er een grote gerandomiseerde studie gepubliceerd van initiële invasieve versus conservatieve strategie bij patiënten met matige tot ernstige ischemie bij stresstesten zonder waargenomen prognostisch voordeel van een initiële invasieve strategie bij deze patiënten. Patiënten die waren toegewezen aan een initiële invasieve strategie hadden echter een grotere verbetering in angina-gerelateerde gezondheidsstatus in vergelijking met een conservatieve strategie, waarbij grotere verschillen werden waargenomen bij patiënten die meer symptomatisch waren bij baseline. De studie wordt beperkt door het hoge gebruik van stress-ECG (25% van de deelnemers), dat een zeer laag diagnostisch vermogen heeft, en het hoge percentage asymptomatische deelnemers bij baseline (35%).

Het is niet bekend of de resultaten van MPI met absolute kwantificering van myocardiale perfusie de selectie van patiënten kunnen verbeteren met een bijkomend symptomatisch voordeel van een initiële invasieve strategie in vergelijking met GDMT.

METHODEN:

Patiënten met symptomatische CCS die zijn verwezen voor klinisch geïndiceerde [15O]H2O cardiale PET/CT zullen worden opgenomen in een prospectief cohort en worden beoordeeld met vragenlijsten bij baseline, 3, 6, 12, 60 en 120 maanden. Klinische resultaten zullen worden beoordeeld via nationale registers.

Patiënten met abnormale perfusie en een klinische indicatie voor ICA ondergaan een coronaire CT-angiografie en een looptest van zes minuten. Hierna worden ze 1:1 gerandomiseerd naar onmiddellijke verwijzing naar ICA of 3 maanden uitgestelde verwijzing naar ICA. Beide groepen ondergaan optimalisatie van GDMT met tweewekelijkse consulten.

Na 3 en 6 maanden ondergaan beide groepen herhaalde vragenlijsten, [15O]H2O cardiale PET/CT en een looptest van zes minuten.

Inschrijving in de cohortstudie en gerandomiseerde studie zal doorgaan totdat 200 gerandomiseerde patiënten de beoordeling van 3 maanden hebben bereikt.