Stima della perfusione per una strategia terapeutica ottimale nella sindrome coronarica cronica (PERFORM-CCS)

SFONDO:

La cardiopatia ischemica (IHD) è molto diffusa nei paesi occidentali e una malattia emergente nei paesi in via di sviluppo di tutto il mondo. Mentre il tasso di incidenza danese di IHD sia per le femmine che per i maschi è diminuito negli ultimi 15 anni, la prevalenza si è stabilizzata a 165.000 pazienti nel 2018 a causa della maggiore sopravvivenza.

La cardiopatia ischemica è causata dalla formazione di placche aterosclerotiche nelle arterie coronarie epicardiche, anomalie nella microcircolazione coronarica, spasmi nella parete del vaso o una loro combinazione. Ciò può provocare fastidio al torace o dispnea che portano a frequenti consultazioni di cure primarie e ricoveri per sospetto di sindrome coronarica acuta. Per enfatizzare la natura cronica della malattia, la Società Europea di Cardiologia ha sostituito la precedente nomenclatura di malattia coronarica stabile con sindrome coronarica cronica (CCS) nelle sue ultime linee guida del 2019.

Quando l'imaging cardiaco viene utilizzato per diagnosticare e selezionare il trattamento in pazienti con CCS, le linee guida raccomandano modalità di imaging funzionale non invasive in pazienti con una probabilità clinica intermedia o alta di IHD o in pazienti con precedente rivascolarizzazione. In pazienti con precedente infarto miocardico o intervento coronarico percutaneo, gli studi hanno riscontrato una maggiore accuratezza diagnostica della PET/TC cardiaca con [15O]H2O con misurazione della quantificazione assoluta della perfusione miocardica per diagnosticare la malattia coronarica ostruttiva rispetto alla tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo e alla risonanza magnetica immagini di risonanza. Le attuali linee guida europee raccomandano la rivascolarizzazione miocardica in aggiunta alla terapia medica diretta dalle linee guida (GDMT) nei pazienti CCS con ampie aree di ischemia (≥ 10%) nel ventricolo sinistro per migliorare la prognosi.

Dalla pubblicazione di queste linee guida, è stato pubblicato un ampio studio randomizzato di strategia invasiva iniziale rispetto a strategia conservativa in pazienti con ischemia moderata-grave durante lo stress test senza alcun beneficio prognostico osservato di una strategia invasiva iniziale in questi pazienti. Tuttavia, i pazienti assegnati a una strategia invasiva iniziale hanno avuto un miglioramento maggiore dello stato di salute correlato all'angina rispetto a una strategia conservativa, con differenze maggiori osservate nei pazienti che erano più sintomatici al basale. Lo studio è limitato dall'elevato utilizzo dell'ECG da sforzo (25% dei partecipanti) che ha un potere diagnostico molto basso e dall'elevata percentuale di partecipanti asintomatici al basale (35%).

Non è noto se i risultati dell'MPI con quantificazione assoluta della perfusione miocardica possano migliorare la selezione dei pazienti con un ulteriore vantaggio sintomatico di una strategia invasiva iniziale rispetto alla GDMT.

METODI:

I pazienti con CCS sintomatica indirizzati a PET/TC cardiaca [15O]H2O clinicamente indicati saranno inclusi in una coorte prospettica e valutati con questionari al basale, 3, 6, 12, 60 e 120 mesi. Gli esiti clinici saranno valutati attraverso i registri nazionali.

I pazienti con perfusione anormale e un'indicazione clinica per ICA saranno sottoposti ad angiografia TC coronarica e un test del cammino di sei minuti. Successivamente, saranno randomizzati 1:1 al rinvio immediato all'ICA o al rinvio ritardato di 3 mesi all'ICA. Entrambi i gruppi saranno sottoposti all'ottimizzazione del GDMT con consultazioni ogni due settimane.

A 3 e 6 mesi, entrambi i gruppi saranno sottoposti a questionari ripetuti, PET/TC cardiaco con [15O]H2O e un test del cammino di sei minuti.

L'arruolamento nello studio di coorte e nello studio randomizzato continuerà fino a quando 200 pazienti randomizzati non avranno raggiunto la valutazione di 3 mesi.