Perfusionsschätzung für eine optimale Behandlungsstrategie beim chronischen Koronarsyndrom (PERFORM-CCS)

HINTERGRUND:

Die ischämische Herzkrankheit (IHD) ist in westlichen Ländern weit verbreitet und eine neu auftretende Krankheit in Entwicklungsländern auf der ganzen Welt. Während die dänische Inzidenzrate von IHD sowohl bei Frauen als auch bei Männern in den letzten 15 Jahren zurückgegangen ist, hat sich die Prävalenz aufgrund der verbesserten Überlebensrate im Jahr 2018 bei 165.000 Patienten stabilisiert.

Eine ischämische Herzkrankheit wird durch die Bildung atherosklerotischer Plaques in den epikardialen Koronararterien, Anomalien in der koronaren Mikrozirkulation, Krämpfe in der Gefäßwand oder eine Kombination davon verursacht. Dies kann zu Brustbeschwerden oder Dyspnoe führen, was zu häufigen Konsultationen und Einweisungen in die Grundversorgung bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom führt. Um den chronischen Charakter der Erkrankung hervorzuheben, hat die Europäische Gesellschaft für Kardiologie in ihren neuesten Leitlinien aus dem Jahr 2019 die bisherige Nomenklatur der stabilen koronaren Herzkrankheit durch das chronische Koronarsyndrom (CCS) ersetzt.

Wenn die kardiale Bildgebung zur Diagnose und Auswahl der Behandlung bei Patienten mit CCS eingesetzt wird, empfehlen die Leitlinien nicht-invasive funktionelle Bildgebungsmodalitäten bei Patienten mit einer mittleren oder hohen klinischen Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit oder bei Patienten mit vorheriger Revaskularisierung. Bei Patienten mit vorangegangenem Myokardinfarkt oder perkutaner Koronarintervention haben Studien eine höhere diagnostische Genauigkeit der [15O]H2O-Herz-PET/CT mit Messung der absoluten Quantifizierung der Myokardperfusion zur Diagnose einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit im Vergleich zur Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie und Magnetik festgestellt Resonanzbildgebung. Aktuelle europäische Leitlinien empfehlen zusätzlich zur leitliniengerechten medizinischen Therapie (GDMT) bei CCS-Patienten mit großen Ischämiebereichen (≥ 10 %) im linken Ventrikel eine myokardiale Revaskularisierung, um die Prognose zu verbessern.

Seit der Veröffentlichung dieser Leitlinien wurde eine große randomisierte Studie zur anfänglichen invasiven versus konservativen Strategie bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Ischämie im Stresstest veröffentlicht, bei der kein prognostischer Nutzen einer anfänglichen invasiven Strategie bei diesen Patienten beobachtet wurde. Bei Patienten, die einer anfänglichen invasiven Strategie zugewiesen wurden, kam es jedoch im Vergleich zu einer konservativen Strategie zu einer stärkeren Verbesserung des Angina-bedingten Gesundheitszustands, wobei größere Unterschiede bei Patienten beobachtet wurden, die zu Studienbeginn symptomatischer waren. Die Studie wird durch den häufigen Einsatz von Belastungs-EKGs (25 % der Teilnehmer) mit sehr geringer diagnostischer Aussagekraft und den hohen Anteil an asymptomatischen Teilnehmern zu Studienbeginn (35 %) eingeschränkt.

Es ist nicht bekannt, ob die Ergebnisse der MPI mit absoluter Quantifizierung der Myokardperfusion die Auswahl von Patienten mit einem zusätzlichen symptomatischen Nutzen einer initialen invasiven Strategie im Vergleich zur GDMT verbessern können.

METHODEN:

Patienten mit symptomatischem CCS, die für eine klinisch indizierte [15O]H2O-Herz-PET/CT überwiesen werden, werden in eine prospektive Kohorte aufgenommen und zu Studienbeginn sowie nach 3, 6, 12, 60 und 120 Monaten anhand von Fragebögen beurteilt. Die klinischen Ergebnisse werden über nationale Register bewertet.

Patienten mit abnormaler Durchblutung und einer klinischen Indikation für eine ICA werden einer Koronar-CT-Angiographie und einem sechsminütigen Gehtest unterzogen. Danach werden sie 1:1 randomisiert und erhalten eine sofortige Überweisung an die ICA oder eine um drei Monate verzögerte Überweisung an die ICA. Beide Gruppen werden alle zwei Wochen einer GDMT-Optimierung mit Konsultationen unterzogen.

Nach 3 und 6 Monaten werden beide Gruppen wiederholten Fragebögen, [15O]H2O-Herz-PET/CT und einem sechsminütigen Gehtest unterzogen.

Die Aufnahme in die Kohortenstudie und die randomisierte Studie wird fortgesetzt, bis 200 randomisierte Patienten die 3-Monats-Bewertung erreicht haben.