Perfusionsvurdering for optimal behandlingsstrategi ved kronisk koronarsyndrom (PERFORM-CCS)

BAGGRUND:

Iskæmisk hjertesygdom (IHD) er meget udbredt i vestlige lande og en ny sygdom i udviklingslande over hele kloden. Mens den danske forekomst af IHD for både kvinder og mænd har været faldende i løbet af de sidste 15 år, har prævalensen stabiliseret sig på 165.000 patienter i 2018 på grund af øget overlevelse.

Iskæmisk hjertesygdom er forårsaget af aterosklerotisk plakdannelse i epikardiale kranspulsårer, abnormiteter i den koronare mikrocirkulation, spasmer i karvæggen eller en kombination heraf. Dette kan resultere i ubehag i brystet eller dyspnø, hvilket kan føre til hyppige konsultationer i primærplejen og indlæggelser ved mistanke om akut koronarsyndrom. For at understrege sygdommens kroniske karakter har European Society of Cardiology erstattet den tidligere nomenklatur for stabil koronararteriesygdom med kronisk koronarsyndrom (CCS) i deres seneste retningslinjer fra 2019.

Når hjertebilleddannelse bruges til at diagnosticere og vælge behandling hos patienter med CCS, anbefaler retningslinjer ikke-invasive funktionelle billeddannelsesmodaliteter hos patienter med en mellemliggende eller høj klinisk sandsynlighed for IHD eller hos patienter med tidligere revaskularisering. Hos patienter med tidligere myokardieinfarkt eller perkutan koronar intervention, har undersøgelser fundet højere diagnostisk nøjagtighed af [15O]H2O hjerte-PET/CT med måling af absolut kvantificering af myokardieperfusion for at diagnosticere obstruktiv koronararteriesygdom sammenlignet med computertomografi med enkeltfotonemission og magnetisk resonansbilleddannelse. Nuværende europæiske retningslinjer anbefaler myokardie revaskularisering ud over guideline-directed medicinsk terapi (GDMT) hos CCS-patienter med store områder af iskæmi (≥ 10%) i venstre ventrikel for at forbedre prognosen.

Siden offentliggørelsen af ​​disse retningslinjer er et stort randomiseret forsøg med initial invasiv versus konservativ strategi hos patienter med moderat-svær iskæmi på stresstest blevet offentliggjort uden observeret prognostisk fordel af en initial invasiv strategi hos disse patienter. Patienter, der blev tildelt en indledende invasiv strategi, havde imidlertid en større forbedring i angina-relateret helbredsstatus sammenlignet med en konservativ strategi, med større forskelle observeret hos patienter, der var mere symptomatiske ved baseline. Undersøgelsen er begrænset af den høje brug af stress-EKG (25 % af deltagerne), som har en meget lav diagnostisk styrke og den høje andel af asymptomatiske deltagere ved baseline (35 %).

Det er ukendt, om resultaterne af MPI med absolut kvantificering af myokardieperfusion kan forbedre udvælgelsen af ​​patienter med en yderligere symptomatisk fordel ved en indledende invasiv strategi sammenlignet med GDMT.

METODER:

Patienter med symptomatisk CCS henvist til klinisk indiceret [15O]H2O hjerte-PET/CT vil blive inkluderet i en prospektiv kohorte og vurderet med spørgeskemaer ved baseline, 3, 6, 12, 60 og 120 måneder. Kliniske resultater vil blive vurderet gennem nationale registre.

Patienter med unormal perfusion og en klinisk indikation for ICA vil gennemgå koronar CT-angiografi og en seks minutters gangtest. Herefter vil de blive randomiseret 1:1 til øjeblikkelig henvisning til ICA eller 3 måneders forsinket henvisning til ICA. Begge grupper vil gennemgå optimering af GDMT med konsultationer hver anden uge.

Efter 3 og 6 måneder vil begge grupper gennemgå gentagne spørgeskemaer, [15O]H2O hjerte-PET/CT og en seks minutters gangtest.

Tilmelding til kohortestudiet og det randomiserede forsøg vil fortsætte indtil 200 randomiserede patienter har nået 3 måneders vurderingen.