Estimación de la perfusión para una estrategia de tratamiento óptima en el síndrome coronario crónico (PERFORM-CCS)

FONDO:

La cardiopatía isquémica (IHD, por sus siglas en inglés) tiene una alta prevalencia en los países occidentales y es una enfermedad emergente en los países en desarrollo de todo el mundo. Si bien la tasa de incidencia danesa de IHD tanto para mujeres como para hombres ha disminuido durante los últimos 15 años, la prevalencia se ha estabilizado en 165 000 pacientes en 2018 debido a una mayor supervivencia.

La cardiopatía isquémica está causada por la formación de placas ateroscleróticas en las arterias coronarias epicárdicas, anomalías en la microcirculación coronaria, espasmos en la pared de los vasos o una combinación de los mismos. Esto puede dar lugar a molestias torácicas o disnea, lo que conduce a frecuentes consultas en atención primaria e ingresos por sospecha de síndrome coronario agudo. Para enfatizar la naturaleza crónica de la enfermedad, la Sociedad Europea de Cardiología ha reemplazado la nomenclatura anterior de enfermedad arterial coronaria estable con síndrome coronario crónico (CCS) en sus últimas pautas de 2019.

Cuando se utilizan imágenes cardíacas para diagnosticar y seleccionar el tratamiento en pacientes con CCS, las guías recomiendan modalidades de imágenes funcionales no invasivas en pacientes con una probabilidad clínica intermedia o alta de cardiopatía isquémica o en pacientes con revascularización previa. En pacientes con infarto de miocardio previo o intervención coronaria percutánea, los estudios han encontrado una mayor precisión diagnóstica de la PET/TC cardiaca con [15O]H2O con medición de la cuantificación absoluta de la perfusión miocárdica para diagnosticar la enfermedad arterial coronaria obstructiva en comparación con la tomografía computarizada por emisión de fotón único y la resonancia magnética. imagen de resonancia Las guías europeas actuales recomiendan la revascularización miocárdica además de la terapia médica dirigida por guías (GDMT) en pacientes con CCS con grandes áreas de isquemia (≥ 10%) en el ventrículo izquierdo para mejorar el pronóstico.

Desde la publicación de estas guías, se ha publicado un gran ensayo aleatorizado de estrategia inicial invasiva versus estrategia conservadora en pacientes con isquemia moderada a severa en pruebas de estrés sin que se haya observado un beneficio pronóstico de una estrategia invasiva inicial en estos pacientes. Sin embargo, los pacientes asignados a una estrategia invasiva inicial tuvieron una mejoría mayor en el estado de salud relacionado con la angina en comparación con una estrategia conservadora, y se observaron mayores diferencias en los pacientes que eran más sintomáticos al inicio del estudio. El estudio está limitado por el alto uso de ECG de esfuerzo (25 % de los participantes) que tiene un poder diagnóstico muy bajo y la alta proporción de participantes asintomáticos al inicio (35 %).

Se desconoce si los resultados de MPI con cuantificación absoluta de la perfusión miocárdica pueden mejorar la selección de pacientes con un beneficio sintomático adicional de una estrategia invasiva inicial en comparación con GDMT.

MÉTODOS:

Los pacientes con SCC sintomático remitidos para PET/TC cardiaca con [15O]H2O clínicamente indicada se incluirán en una cohorte prospectiva y se evaluarán con cuestionarios al inicio, 3, 6, 12, 60 y 120 meses. Los resultados clínicos se evaluarán a través de registros nacionales.

Los pacientes con perfusión anormal y una indicación clínica para ICA se someterán a una angiografía por TC coronaria y una prueba de marcha de seis minutos. De ahora en adelante, serán aleatorizados 1:1 para derivación inmediata a ICA o derivación retrasada de 3 meses a ICA. Ambos grupos se someterán a la optimización de GDMT con consultas cada dos semanas.

A los 3 y 6 meses, ambos grupos serán sometidos a cuestionarios repetidos, [15O]H2O cardiaco PET/TC y prueba de marcha de seis minutos.

La inscripción en el estudio de cohortes y el ensayo aleatorizado continuará hasta que 200 pacientes aleatorizados hayan alcanzado la evaluación de los 3 meses.