Szacowanie perfuzji dla optymalnej strategii leczenia w przewlekłym zespole wieńcowym (PERFORM-CCS)

TŁO:

Choroba niedokrwienna serca (ChNS) jest bardzo rozpowszechniona w krajach zachodnich i pojawia się w krajach rozwijających się na całym świecie. Podczas gdy w Danii wskaźnik zachorowalności na IHD zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn spadał w ciągu ostatnich 15 lat, częstość występowania ustabilizowała się na poziomie 165 000 pacjentów w 2018 r. ze względu na zwiększoną przeżywalność.

Choroba niedokrwienna serca jest spowodowana tworzeniem blaszek miażdżycowych w nasierdziowych tętnicach wieńcowych, nieprawidłowościami mikrokrążenia wieńcowego, skurczami ściany naczynia lub ich kombinacją. Może to skutkować uczuciem dyskomfortu w klatce piersiowej lub dusznością, prowadząc do częstych konsultacji POZ i przyjęć z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego. Aby podkreślić przewlekły charakter choroby, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne w swoich najnowszych wytycznych z 2019 roku zastąpiło dotychczasową nomenklaturę stabilnej choroby wieńcowej przewlekłym zespołem wieńcowym (CCS).

Gdy obrazowanie serca jest stosowane do diagnozowania i wyboru leczenia u pacjentów z CCS, wytyczne zalecają nieinwazyjne czynnościowe metody obrazowania u pacjentów z pośrednim lub wysokim prawdopodobieństwem klinicznym IHD lub u pacjentów po wcześniejszej rewaskularyzacji. U pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego lub przezskórnej interwencji wieńcowej badania wykazały większą dokładność diagnostyczną badania PET/CT serca [15O]H2O z pomiarem bezwzględnej ilościowej oceny perfuzji mięśnia sercowego w celu rozpoznania obturacyjnej choroby wieńcowej w porównaniu z tomografią emisyjną pojedynczego fotonu i tomografią magnetyczną. obrazowanie rezonansowe. Aktualne wytyczne europejskie zalecają rewaskularyzację mięśnia sercowego jako dodatek do terapii medycznej zgodnej z wytycznymi (GDMT) u pacjentów z CCS z dużymi obszarami niedokrwienia (≥ 10%) w lewej komorze w celu poprawy rokowania.

Od czasu opublikowania niniejszych wytycznych opublikowano duże randomizowane badanie porównujące początkową strategię inwazyjną z konserwatywną u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim niedokrwieniem w teście wysiłkowym, bez zaobserwowanej korzyści prognostycznej początkowej strategii inwazyjnej u tych pacjentów. Jednak pacjenci przydzieleni do początkowej strategii inwazyjnej mieli większą poprawę stanu zdrowia związanego z dławicą piersiową w porównaniu ze strategią konserwatywną, z większymi różnicami obserwowanymi u pacjentów, którzy byli bardziej objawowi na początku badania. Ograniczeniem badania jest częste stosowanie EKG wysiłkowego (25% uczestników), które ma bardzo niską moc diagnostyczną oraz wysoki odsetek uczestników bezobjawowych na początku badania (35%).

Nie wiadomo, czy wyniki MPI z bezwzględną ilościową oceną perfuzji mięśnia sercowego mogą poprawić selekcję pacjentów z dodatkową korzyścią objawową początkowej strategii inwazyjnej w porównaniu z GDMT.

METODY:

Pacjenci z objawowym CCS skierowani na wskazane klinicznie badanie PET/TK serca [15O]H2O zostaną włączeni do prospektywnej kohorty i ocenieni za pomocą kwestionariuszy na początku badania, po 3, 6, 12, 60 i 120 miesiącach. Wyniki kliniczne będą oceniane na podstawie krajowych rejestrów.

Pacjenci z nieprawidłową perfuzją i klinicznymi wskazaniami do ICA zostaną poddani koronarografii CT i sześciominutowemu testowi marszu. Następnie zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do natychmiastowego skierowania do ICA lub skierowania do ICA opóźnionego o 3 miesiące. Obie grupy będą przechodziły optymalizację GDMT z konsultacjami co dwa tygodnie.

W wieku 3 i 6 miesięcy obie grupy zostaną poddane powtórnym kwestionariuszom, PET/CT serca [15O]H2O i sześciominutowemu testowi marszu.

Rekrutacja do badania kohortowego i badania z randomizacją będzie kontynuowana, dopóki 200 zrandomizowanych pacjentów nie osiągnie 3-miesięcznej oceny.