Účinnost START (Startle Adjuvant Rehabilitation Therapy) při zlepšení funkce paže po mrtvici

Socioekonomický stav pacienta (SES) by neměl předpovídat jeho invaliditu po cévní mozkové příhodě, ale jedinci s nízkým SES jsou více postižení a mají vyšší úmrtnost ve srovnání s jedinci s vysokým SES. Tyto nerovnosti nejsou izolované na země s nízkými a středními příjmy. Ve Spojených státech jsou jedinci s nízkým SES více postižení po 3 měsících a méně pravděpodobné, že budou samostatně chodit nebo propuštěni do vlastních domovů. K těmto výsledkům přispívá mnoho faktorů; jedním kritickým rysem je však přístup k dostupné péči. Mnoho nově vyvinutých rehabilitačních terapií a technologií vyžaduje drahé vybavení (např. přístrojové běžecké pásy, transkraniální magnetická stimulace) a rozsáhlé školení pro klinický personál. Dodatečné náklady (finanční a školicí) zajišťují, že tyto nejmodernější možnosti jsou dostupné pouze v metropolitních, dobře financovaných institucích nebo jednotlivcům, kteří si mohou dovolit dodatečné náklady na zdravotní péči. Existuje naléhavá potřeba dostupných a levných řešení, která by bylo možné dodat v podfinancovaných nemocnicích a jednotlivcům s žádným nebo nízkým pojistným krytím.

Startle Adjuvant Rehabilitation Therapy (START) představuje dostupné a levné řešení, které lze poskytnout venkovským a socioekonomicky znevýhodněným populacím. START je aplikace překvapivého akustického stimulu vedle tradiční terapie. Na rozdíl od jiných sluchových ošetření (např. metronom, hudba), podání START představuje endogenní aktivaci mozkového kmene (tj. retikulární formace) jev označovaný jako startReact. Spíše než jako samostatná léčba je START adjuvantní. Za adjuvans se považuje zavedení látky (tradičně farmakologické), která přispívá nebo zlepšuje stávající léčebný režim. Podobně se START používá v rámci standardní klinické praxe ke zlepšení a urychlení opětovného učení dovedností prostřednictvím aktivace mozkového kmene.

START byl pokročilý jako nástroj adjuvantní terapie kvůli hlubokému způsobu, jakým zlepšuje výsledky tréninku u jedinců s cévní mozkovou příhodou, zejména s těžkou mozkovou příhodou. To je zvláště přesvědčivé vzhledem k vysokému stupni obtíží při vytváření funkčních změn u jedinců s chronickou, těžkou mrtvicí. Objevují se důkazy, že jedinci s mrtvicí posilují ipsilaterální retikulospinální spojení během procesu zotavování. START tedy může představovat aktivaci nervového systému k zapojení retikulární formace, která je po mrtvici téměř vždy ušetřena, během terapie ke zlepšení tréninku i dlouhodobých výsledků. Ačkoli je to provokativní, existují kritické mezery v literatuře, které jsou nutné před nasazením START na klinice. Zde výzkumníci navrhují 1) provést přísnou randomizovanou kontrolovanou studii během úkolů funkčního významu (Cíl 1) a 2) posoudit schopnost tréninku START zobecnit na netrénované úkoly (Cíl 2).

Cíl 1: Zhodnotit schopnost START zlepšit výsledky tréninku u jedinců s cévní mozkovou příhodou (iwS). Cílem tohoto cíle je demonstrovat, že START může zlepšit úkoly klinického a funkčního významu, jako jsou úkoly prováděné během terapie. Vyšetřovatelé navrhují randomizovanou, jednoduše zaslepenou, paralelní, kontrolovanou studii hodnotící dopad START na tréninkové výsledky úkolu funkčního dosahování v iwS. H1: Míra učení a udržení bude větší během tréninku se STARTem ve srovnání s kontrolou (trénink bez STARTu).

Cíl 2: Zhodnotit zobecnitelnost tréninku START na netrénované úkoly. Aby byl výcvik životaschopný jako adjuvantní klinický nástroj pro zlepšení aktivit každodenního života, musí přínosy školení přisouzené STARTu přesáhnout rámec specifických úkolů trénovaných během terapie. Vyšetřovatelé navrhují vyhodnotit přenos dovedností pomocí úkolů třídění a oblékání. H2: Trénink se START ukáže vyšší přenos dovedností (např. čas na dokončení úkolu třídění/oblékání) ve srovnání s tréninkem bez START.

VÝZNAM A DOPAD Představte si transformační dopad levného nástroje, který by mohl být implementován nejen v dobře financovaných metropolitních nemocnicích, ale také v malých, venkovských a socioekonomicky znevýhodněných nemocnicích, čímž se zlepší zotavení iwS bez ohledu na závažnost postižení, socioekonomický status nebo umístění. Každý rok se vyplácí 43 000 000 000 dolarů za péči a terapii 7 000 000 pacientů, kteří přežili mrtvici žijících v USA, ale šest měsíců po mrtvici nemůže 65 % pacientů používat svou poškozenou ruku při činnostech každodenního života (např. krmení, toaleta) a 63,5 % pacientů, kteří přežili mrtvici, nikdy nedosáhne celkového Fugl-Meyerova skóre vyššího než 90/226 – tedy těžkého postižení. Tyto statistiky jsou horší u jedinců s nízkým SES. Nedávná studie z roku 2018 prokázala, že pacientům s nízkým SES se dostalo méně ústavní a ambulantní péče a byli propuštěni rychleji, což vedlo k vyšším úrovním invalidity a úmrtnosti.

Pokud bude tato studie úspěšná, způsobí revoluci v léčbě pacientů po cévní mozkové příhodě, protože START je neinvazivní, nenákladná a mobilní, díky čemuž je dostupná pro venkovské a socioekonomicky znevýhodněné obyvatelstvo. Aplikace START je hlasitý, akustický stimul načasovaný s plánovanou motorickou aktivitou a může být podáván přes sluchátka. Na rozdíl od mnoha nových rehabilitačních zařízení/technik představuje START extrémně bezpečnou intervenci (aplikace je hlasitý zvuk, který je v souladu s předpisy OSHA) bez hlášených nežádoucích reakcí od svého objevení. Školení klinického personálu a bezpečnostní protokoly jsou tedy minimální a dále snižují náklady na aplikace. Konečně je mobilní a snadno balitelný, takže jej lze spravovat prostřednictvím rostoucího počtu telemedicínských programů určených pro venkovské obyvatelstvo. A konečně START umožňuje pacientům po těžké mrtvici účastnit se terapie a mít z ní prospěch. Výhody START nejsou obsaženy u pacientů, kteří přežili těžkou mozkovou příhodu (např. zlepšení extenze ruky u pacientů s lehkým postižením), ale schopnost START pracovat u těžkých pacientů výrazně zvyšuje potenciál tohoto nástroje pomoci pacientům na všech úrovních postižení.