Efectividad de START (Terapia de rehabilitación adyuvante de sobresalto) en la mejora de la función del brazo después del accidente cerebrovascular

El estado socioeconómico (SES) de un paciente no debe predecir su discapacidad posterior al accidente cerebrovascular, pero las personas con un SES bajo tienen más discapacidades y tasas de mortalidad más altas en comparación con las personas con un SES alto. Estas desigualdades no son exclusivas de los países de ingresos bajos y medianos. En los Estados Unidos, las personas con bajo nivel socioeconómico están más discapacitadas a los 3 meses y es menos probable que deambulen de forma independiente o que sean dadas de alta en sus propios hogares. Hay muchos factores que contribuyen a estos resultados; sin embargo, una característica fundamental es el acceso a una atención asequible. Muchas terapias y tecnologías de rehabilitación desarrolladas recientemente requieren equipos costosos (p. caminadoras instrumentadas, estimulación magnética transcraneal) y una amplia capacitación para el personal clínico. Los costos adicionales (financieros y de capacitación) aseguran que estas opciones de vanguardia solo estén disponibles en instituciones metropolitanas bien financiadas o para personas que pueden pagar costos adicionales de atención médica. Existe una necesidad urgente de soluciones accesibles y de bajo costo que puedan entregarse en hospitales con fondos insuficientes y para personas con poca o ninguna cobertura de seguro.

La terapia de rehabilitación adyuvante de sobresalto (START) representa una solución accesible y de bajo costo que se puede brindar a las poblaciones rurales y socioeconómicamente desfavorecidas. START es la aplicación de un estímulo acústico sorprendente junto con la terapia tradicional. A diferencia de otros tratamientos auditivos (p. metrónomo, música), la administración de un START representa una activación endógena del tronco encefálico (es decir, formación reticular) un fenómeno denominado startReact. En lugar de ser un tratamiento independiente, START es un adyuvante. Se considera adyuvante la introducción de un agente (tradicionalmente farmacológico) que contribuye o mejora un régimen médico existente. De manera similar, START se aplica dentro de una práctica clínica estándar para mejorar y acelerar el reaprendizaje de habilidades a través de la activación del tronco encefálico.

START se ha presentado como una herramienta de terapia adyuvante debido a la forma profunda en que mejora los resultados del entrenamiento en personas con accidente cerebrovascular, en particular, un accidente cerebrovascular grave. Esto es particularmente convincente dado el alto grado de dificultad para generar cambios funcionales en personas con accidentes cerebrovasculares graves y crónicos. Hay evidencia emergente de que las personas con accidente cerebrovascular fortalecen las conexiones reticuloespinales ipsolaterales durante el proceso de recuperación. Por lo tanto, START puede representar una preparación del sistema nervioso para activar la formación reticular, que casi siempre se salva después del accidente cerebrovascular, durante la terapia para mejorar tanto el entrenamiento como los resultados a largo plazo. Aunque provocativo, hay brechas críticas en la literatura que se requieren antes de que START pueda implementarse en la clínica. Aquí, los investigadores proponen 1) realizar un riguroso ensayo controlado aleatorio durante tareas de importancia funcional (Objetivo 1) y 2) evaluar la capacidad del entrenamiento START para generalizar a tareas no entrenadas (Objetivo 2).

Objetivo 1: Evaluar la capacidad de START para mejorar los resultados del entrenamiento en personas con accidente cerebrovascular (iwS). El objetivo de este objetivo es demostrar que START puede mejorar tareas de importancia clínica y funcional como las que se realizan durante la terapia. Los investigadores proponen un ensayo aleatorizado, simple ciego, paralelo y controlado que evalúe el impacto de START en los resultados del entrenamiento de una tarea de alcance funcional en iwS. H1: La tasa de aprendizaje y retención será mayor durante el entrenamiento con START en comparación con el control (entrenamiento sin START).

Objetivo 2: Evaluar la generalización del entrenamiento START a tareas no entrenadas. Para ser viable como una herramienta clínica adyuvante para mejorar las actividades de la vida diaria, los beneficios del entrenamiento atribuibles a START deben traducirse más allá de las tareas específicas entrenadas durante la terapia. Los investigadores proponen evaluar la transferencia de habilidades mediante tareas de clasificación y preparación. H2: el entrenamiento con START mostrará una mayor transferencia de habilidades (p. tiempo para completar la tarea de clasificación/preparación) en comparación con el entrenamiento sin START.

IMPORTANCIA E IMPACTO Imagine el impacto transformador de una herramienta económica que podría implementarse no solo en hospitales metropolitanos bien financiados, sino también en hospitales pequeños, rurales y socioeconómicamente desfavorecidos, mejorando la recuperación de iwS independientemente de la gravedad de la discapacidad, el estado socioeconómico o la ubicación. Cada año, se pagan $43 000 000 000 por la atención y la terapia de los 7 000 000 de sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares que viven en los EE. alimentarse, ir al baño) y el 63,5 % de los supervivientes de un accidente cerebrovascular nunca alcanzarán una puntuación total de Fugl-Meyer superior a 90/226, es decir, una discapacidad grave. Estas estadísticas son peores para las personas con bajo nivel socioeconómico. Un estudio reciente de 2018 demostró que los pacientes con antecedentes socioeconómicos bajos recibieron menos atención hospitalaria y ambulatoria y fueron dados de alta más rápidamente, lo que provocó niveles más altos de discapacidad y mortalidad.

Si tiene éxito, este estudio revolucionará el tratamiento para los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares porque START no es invasivo, es económico y móvil, lo que lo hace accesible para las poblaciones rurales y socioeconómicamente desfavorecidas. La aplicación de START es un estímulo acústico fuerte sincronizado con la actividad motora planificada y se puede administrar a través de auriculares. A diferencia de muchos dispositivos/técnicas de rehabilitación nuevos, START representa una intervención extremadamente segura (la aplicación es un sonido fuerte muy por debajo de las regulaciones de OSHA) sin reacciones adversas reportadas desde su descubrimiento. Por lo tanto, la capacitación del personal clínico y los protocolos de seguridad son mínimos y reducen aún más los costos de aplicación. Finalmente, es móvil y fácil de empaquetar, por lo que puede administrarse a través del creciente número de programas de telemedicina diseñados para poblaciones rurales. Finalmente, START permite que los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares severos participen y se beneficien de la terapia. Los beneficios de START no se limitan a los supervivientes de accidentes cerebrovasculares graves (p. mejora de la extensión de la mano en pacientes con discapacidad leve), pero la capacidad de START para trabajar en pacientes graves aumenta significativamente el potencial de esta herramienta para ayudar a los pacientes en todos los niveles de discapacidad.