Eficácia do START (Terapia de Reabilitação Adjuvante de Sobressalto) na Melhora da Função do Braço Pós-AVC

O status socioeconômico (SES) de um paciente não deve prever sua incapacidade pós-AVC, mas indivíduos com baixo SES são mais incapacitados e têm taxas de mortalidade mais altas em comparação com indivíduos com alto SES. Essas desigualdades não estão isoladas em países de baixa e média renda. Nos Estados Unidos, os indivíduos com baixo SES são mais incapacitados aos 3 meses e menos propensos a deambular de forma independente ou receber alta para suas próprias casas. Existem muitos fatores que contribuem para esses resultados; no entanto, uma característica crítica é o acesso a cuidados acessíveis. Muitas terapias e tecnologias de reabilitação recém-desenvolvidas requerem equipamentos caros (p. esteiras instrumentadas, estimulação magnética transcraniana) e treinamento extensivo para o corpo clínico. Os custos extras (financeiros e de treinamento) garantem que essas opções de última geração estejam disponíveis apenas em instituições metropolitanas bem financiadas ou para indivíduos que possam arcar com custos adicionais de saúde. Há uma necessidade urgente de soluções acessíveis e de baixo custo capazes de serem entregues em hospitais com poucos recursos e para indivíduos com pouca ou nenhuma cobertura de seguro.

Startle Adjuvant Rehabilitation Therapy (START) representa uma solução acessível e de baixo custo que pode ser entregue a populações rurais e socioeconomicamente desfavorecidas. START é a aplicação de um estímulo acústico surpreendente juntamente com a terapia tradicional. Diferente de outros tratamentos auditivos (ex. metrônomo, música), a administração de um START representa uma ativação endógena do tronco cerebral (i.e. formação reticular) um fenômeno conhecido como startReact. Em vez de ser um tratamento independente, o START é um adjuvante. Um adjuvante é considerado a introdução de um agente (tradicionalmente farmacológico) que contribui ou melhora um regime médico existente. Da mesma forma, o START é aplicado em uma prática clínica padrão para aprimorar e acelerar o reaprendizado de habilidades por meio da ativação do tronco cerebral.

O START foi avançado como uma ferramenta de terapia adjuvante devido à maneira profunda como melhora os resultados do treinamento em indivíduos com AVC, em particular AVC grave. Isso é particularmente atraente devido ao alto grau de dificuldade em gerar alterações funcionais em indivíduos com AVC crônico e grave. Há evidências emergentes de que indivíduos com AVC fortalecem as conexões reticuloespinais ipsilaterais durante o processo de recuperação. Assim, o START pode representar uma preparação do sistema nervoso para envolver a formação reticular, que quase sempre é poupada após o AVC, durante a terapia para melhorar o treinamento e os resultados a longo prazo. Embora provocativo, existem lacunas críticas na literatura que são necessárias antes que o START possa ser implantado na clínica. Aqui, os investigadores propõem 1) realizar um rigoroso teste randomizado controlado durante tarefas de significado funcional (objetivo 1) e 2) avaliar a capacidade do treinamento START de generalizar para tarefas não treinadas (objetivo 2).

Objetivo 1: Avaliar a capacidade do START para melhorar os resultados do treinamento em indivíduos com AVC (iwS). O objetivo deste objetivo é demonstrar que o START pode aprimorar tarefas de importância clínica e funcional como as realizadas durante a terapia. Os investigadores propõem um estudo randomizado, simples-cego, paralelo e controlado avaliando o impacto do START nos resultados do treinamento de uma tarefa de alcance funcional em iwS. H1: A taxa de aprendizado e retenção será maior durante o treinamento com START em relação ao controle (treinamento sem START).

Objetivo 2: Avaliar a generalização do treinamento START para tarefas não treinadas. Para ser viável como uma ferramenta clínica adjuvante para melhorar as atividades da vida diária, os benefícios do treinamento atribuíveis ao START devem se traduzir além das tarefas específicas treinadas durante a terapia. Os investigadores propõem avaliar a transferência de habilidades usando tarefas de classificação e vestir. H2: Treinar com START mostrará maior transferência de habilidade (ex. tempo para completar a tarefa de classificação/vestir) em comparação com o treinamento sem START.

SIGNIFICADO E IMPACTO Imagine o impacto transformador de uma ferramenta barata que poderia ser implementada não apenas em hospitais metropolitanos bem financiados, mas também em hospitais pequenos, rurais e socioeconomicamente desfavorecidos, melhorando a recuperação de iwS, independentemente da gravidade da deficiência, status socioeconômico ou localização. Todos os anos, $ 43.000.000.000 são pagos para cuidados e terapia dos 7.000.000 sobreviventes de AVC que vivem nos EUA, mas seis meses após o AVC 65% dos pacientes não podem usar a mão prejudicada durante as atividades da vida diária (por exemplo, alimentação, uso do banheiro) e 63,5% dos sobreviventes de AVC nunca alcançarão uma pontuação total de Fugl-Meyer maior que 90/226 - ou seja, incapacidade grave. Essas estatísticas são piores para indivíduos com baixo SES. Um estudo recente de 2018 demonstrou que pacientes com histórico de baixo nível socioeconômico receberam menos atendimento hospitalar e ambulatorial e receberam alta mais rapidamente, levando a níveis mais altos de incapacidade e mortalidade.

Se for bem-sucedido, este estudo revolucionará o tratamento para sobreviventes de AVC porque o START é não invasivo, barato e móvel, tornando-o acessível a populações rurais e socioeconômicas desfavorecidas. A aplicação do START é um estímulo acústico alto sincronizado com a atividade motora planejada e pode ser administrado por meio de fones de ouvido. Ao contrário de muitos novos dispositivos/técnicas de reabilitação, o START representa uma intervenção extremamente segura (a aplicação é um som alto bem abaixo dos regulamentos da OSHA) sem reações adversas relatadas desde a sua descoberta. Assim, o treinamento do corpo clínico e os protocolos de segurança são mínimos, diminuindo ainda mais os custos de aplicação. Por fim, é móvel e de fácil empacotamento, de modo que pode ser administrado por meio do crescente número de programas de telemedicina projetados para populações rurais. Finalmente, o START permite que os sobreviventes de AVC grave participem e se beneficiem da terapia. Os benefícios do START não se restringem aos sobreviventes de AVC grave (p. melhora da extensão da mão em pacientes com deficiência leve), mas a capacidade do START de funcionar em pacientes graves aumenta significativamente o potencial dessa ferramenta para auxiliar pacientes em todos os níveis de deficiência.