Inspirační úsilí při různém exspiračním cyklu a odporu dýchacích cest během ventilace s tlakovou podporou (CYCLOPES) (CYCLOPES)

Koncept P-SILI (Patient-self-inflicted Lung Injury) definuje poranění, které může pacient způsobit plicím při vynaložení silného inspiračního úsilí. Během asistovaného spontánního dýchání je alveolární distenční tlak výsledkem jak pozitivního tlaku dodávaného ventilátorem, tak negativního tlaku generovaného pacientem. Pokud pacient generuje velmi nízký negativní pleurální tlak (Ppl), může to mít za následek zvýšený alveolární distenční tlak (tj. transpulmonální tlak). Stanovení esofageálního tlaku (Pes) - jako náhrada Ppl - umožňuje odhadnout transpulmonální tlak. Monitorování tlaku v jícnu se však v různých institucích běžně nepoužívá a odhad inspiračního úsilí a transpulmonálního tlaku není často standardem péče. Manuální zadržování nádechu je nástroj dostupný u lůžka pro potenciální odhad bezpečného prahu tlaku v dýchacích cestách, protože dokáže spolehlivě odhadnout tlak v plató (Pplat) během asistované mechanické ventilace a hnacího tlaku (DP). Rozdíl mezi špičkovým (Ppeak) a plató tlakem (Pplat) během ventilace s tlakovou podporou vede k indexu tlakového svalu (PMI), který je považován za spolehlivé měření elastického příspěvku pacientova inspiračního úsilí. Tento index je jednoduchý nástroj u lůžka, který dokáže odhalit „skrytý tlak“, který pacient generuje při ventilaci s tlakovou podporou, a úzce koreluje se svalovým tlakem na konci inspirace měřeným Pes katétrem. V současné době lze u většiny ventilátorů procento špičkového průtoku upravit od pouhých 1 % až po 80 %, což vede k delší nebo kratší době inspirace. Proto může být Pplat stejný nebo nižší než Ppeak při absenci inspiračního úsilí. Za přítomnosti inspiračního úsilí se po ručním zastavení nádechu uvolní tlak vytvářený pacientem a hladina Pplat může být viditelná nad Ppeak v rozsahu, který se může měnit na základě nastaveného exspiračního cyklu. Naším cílem je proto ověřit, zda je tlakový svalový index (PMI) – získaný z časové křivky tlaku na ventilátoru a používaný jako odhad inspiračního úsilí – odlišně korelován s kolísáním tlaku v jícnu (tj. zlatý standard pro popis inspiračního úsilí) změnou exspiračního cyklu na různých úrovních tlakové podpory. Kromě toho bude inspirační úsilí odhadované pomocí PMI při různých úrovních tlakové podpory a exspiračního cyklování porovnáno s dalším odhadem pacientova úsilí, Pocc. Pocc je tlak při asistované ventilaci, kdy jsou dýchací cesty krátce uzavřeny během výdechového manévru. Jako poslední bude během kroků při časném výdechovém cyklu (60 %) vyhodnocen průběh tlak-čas a bude odhadnut odpor dýchacích cest napodobením techniky přerušovače. To bude porovnáno s odhadem odporové složky dýchacích cest pomocí jícnového katétru. Pacienti budou zařazeni nejméně 6 hodin po a do 72 hodin od přechodu na PSV z modalit řízené mechanické ventilace (CMV).

V tomto okamžiku budou zaznamenány následující parametry:

• Demografické údaje pacientů (včetně věku, pohlaví, výšky, hmotnosti, předpokládané tělesné hmotnosti)
• Datum/čas informovaného souhlasu
• Datum a čas přijetí do nemocnice a na JIP
• Komorbidity
• Historie a stav kouření
• Přijímací diagnózy
• Datum/čas začátku mechanické ventilace
• Determinanty skóre sekvenčního hodnocení orgánového selhání (SOFA) při příjmu na JIP
• Parametry ventilace, úroveň sedace (škála RASS), sedativní léky a analýza arteriálních krevních plynů den před přechodem na PSV a při zařazení do studie
• Předchozí použití doplňkových terapií včetně neuromuskulárních blokátorů (NMBA) a polohy na břiše
• Složky skóre SOFA při zápisu. Ezofageální tlak bude měřen pomocí speciální nazogastrické sondy s balónkem naplněným vzduchem. Náhodně budou zkoumány tři úrovně tlakové podpory: klinická tlaková podpora a 4 cmH2O PS nad a pod klinickou tlakovou podporou Na každé úrovni tlakové podpory budou zaznamenány čtyři sady dat náhodnou změnou prahu výdechového cyklu: 15 %, 30 %, 45 % a 60 % maximálního inspiračního průtoku. Po přepnutí z jedné úrovně exspiračního cyklování na novou bude před sběrem dat vyžadován desetiminutový interval, aby se pacient mohl přizpůsobit novému nastavení ventilace.

Pro každý stupeň exspiračního cyklování budou zaznamenány následující parametry:

• Parametry ventilace: PEEP, PS, Inspirační a exspirační spoušť, Doba nádechu
• Měření mechaniky ventilace (vždy třikrát): RR, TV, Ppeak, Pplat, celkový PEEP, P0,1, okluzní tlak (Poc), Pes na konci nádechu a Pes na konci výdechu po a inspirační a výdechové okluzní manévry 3 sekundy, respektive
• Hodnocení kolísání tlaku v jícnu – 20 dechů pro každou úroveň ventilace s tlakovou podporou a každou úroveň exspiračního cyklování v ustáleném stavu uvažované na konci 10minutového kroku.

Kromě toho budou hlášeny následující parametry:

• Maximální inspirační tlak (MIP) a Pes během MIP (jedno měření)
• Úroveň sedace (škála RASS) a typ sedativních léků
• Analýza arteriálních krevních plynů
• Determinanty skóre SOFA. Pacienti budou sledováni až do propuštění na JIP a propuštění z nemocnice. Budou shromažďována data týkající se JIP a nemocniční úmrtnosti, stejně jako celková doba trvání mechanické ventilace, celková doba trvání CMV a PSV.