Esforço Inspiratório em Diferentes Ciclagem Expiratória e Resistência das Vias Aéreas Durante a Ventilação com Pressão de Suporte (CICLOPES) (CYCLOPES)

O conceito de lesão pulmonar autoinfligida pelo paciente (P-SILI) define a lesão que um paciente pode causar aos pulmões ao exercer fortes esforços inspiratórios. Durante a respiração espontânea assistida, a pressão de distensão alveolar resulta tanto da pressão positiva fornecida pelo ventilador quanto da pressão negativa gerada pelo paciente. Se o paciente gerar uma pressão pleural negativa muito baixa (Ppl), isso pode resultar em uma pressão de distensão alveolar elevada (ou seja, pressão transpulmonar). A avaliação da pressão esofágica (Pes) - como substituta da Ppl - permite estimar a pressão transpulmonar. No entanto, o monitoramento da pressão esofágica não é comumente usado em diferentes instituições e nem sempre é o padrão de tratamento para estimar o esforço inspiratório e a pressão transpulmonar. Uma retenção inspiratória manual é uma ferramenta disponível à beira do leito para estimar potencialmente um limite seguro de pressão nas vias aéreas, pois pode estimar com segurança a pressão de platô (Pplat) durante a ventilação mecânica assistida e a pressão de condução (DP). A diferença entre a pressão de pico (Ppico) e a pressão de platô (Pplat) durante a ventilação com pressão de suporte resulta no índice de pressão muscular (PMI), considerado uma medida confiável da contribuição elástica do esforço inspiratório do paciente. Este índice é uma ferramenta simples de beira de leito capaz de revelar a "pressão oculta" que o paciente gera durante a ventilação de pressão de suporte e correlaciona-se estreitamente com a pressão muscular no final da inspiração medida por um cateter Pes. Atualmente, na maioria dos ventiladores, a porcentagem do pico de fluxo pode ser ajustada de 1% a 80%, resultando em tempos inspiratórios mais longos ou mais curtos, respectivamente. Portanto, a Pplat pode ser igual ou menor que a Ppico na ausência de esforço inspiratório. Na presença de um esforço inspiratório, após uma retenção inspiratória manual, a pressão gerada pelo paciente será liberada e o nível de Pplat poderá ser visível acima do Ppico em uma extensão que pode mudar com base na ciclagem expiratória ajustada. Pretendemos, portanto, verificar se o índice de pressão muscular (PMI) - obtido pela forma de onda pressão-tempo no ventilador e usado como uma estimativa do esforço inspiratório - se correlaciona diferentemente com a oscilação da pressão esofágica (i.e. padrão-ouro para descrever o esforço inspiratório) alterando a ciclagem expiratória em diferentes níveis de pressão de suporte. Além disso, o esforço inspiratório estimado pelo PMI em diferentes níveis de pressão de suporte e ciclagem expiratória será comparado com outro estimador de esforço do paciente, o Pocc. Pocc é a pressão sob ventilação assistida quando a via aérea é brevemente ocluída durante uma manobra expiratória. Por fim, durante as etapas de um ciclo expiratório precoce (60%), a forma de onda pressão-tempo será avaliada e a resistência das vias aéreas será estimada por meio da imitação da técnica do interruptor. Isso será comparado com a estimativa do componente resistivo das vias aéreas usando o cateter esofágico. Os pacientes serão inscritos pelo menos 6 horas após e dentro de 72 horas desde a mudança para PSV das modalidades de ventilação mecânica controlada (CMV).

Neste momento, os seguintes parâmetros serão registrados:

• Dados demográficos do paciente (incluindo idade, sexo, altura, peso, peso corporal previsto)
• Data/hora do consentimento informado
• Data e hora da internação no hospital e na UTI
• Comorbidades
• História e status de tabagismo
• diagnósticos de admissão
• Data/hora do início da ventilação mecânica
• Determinantes da pontuação Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) na admissão na UTI
• Parâmetros ventilatórios, nível de sedação (escala RASS), drogas sedativas e gasometria arterial no dia anterior à mudança para PSV e na inclusão no estudo
• Uso prévio de terapias adjuvantes, incluindo agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA) e posição prona
• Componentes da pontuação SOFA na inscrição. A pressão esofágica será medida por meio de sonda nasogástrica específica com balão de ar. Três níveis de suporte de pressão serão explorados aleatoriamente: um suporte de pressão clínico e 4 cmH2O de PS acima e abaixo do suporte de pressão clínico Em cada nível de suporte de pressão, quatro conjuntos de dados serão registrados variando aleatoriamente o limiar de ciclagem expiratória: 15 %, 30%, 45% e 60 % do pico de fluxo inspiratório. Após a mudança de um nível de ciclagem expiratória para o novo, será necessário um intervalo de dez minutos antes da coleta de dados, para permitir que o paciente se adapte à nova configuração ventilatória.

Para cada grau de ciclagem expiratória, os seguintes parâmetros serão registrados:

• Parâmetros de ventilação: PEEP, PS, disparo inspiratório e expiratório, tempo de subida inspiratória
• Medidas da mecânica ventilatória (3 vezes cada): FR, TV, Ppico, Pplat, PEEP total, P0,1, pressão de oclusão (Poc), Pes ao final da inspiração e Pes ao final da expiração após manobras de oclusão inspiratória e expiratória de 3 segundos, respectivamente
• Avaliação das oscilações de pressão esofágica - 20 respirações para cada nível de ventilação com pressão de suporte e cada nível de ciclagem expiratória em estado estável considerado ao final da etapa de 10 minutos.

Além disso, os seguintes parâmetros serão informados:

• Pressão Inspiratória Máxima (MIP) e Pes durante MIP (uma única medição)
• Nível de sedação (escala RASS) e tipo de sedativo
• Análise de gasometria arterial
• Determinantes do SOFA Score. Os pacientes serão acompanhados até a alta da UTI e do hospital. Serão coletados dados de mortalidade na UTI e hospitalar, bem como tempo total de ventilação mecânica, tempo total de CMV e PSV.