Esfuerzo inspiratorio a diferentes ciclos espiratorios y resistencia de las vías respiratorias durante la ventilación con soporte de presión (CYCLOPES) (CYCLOPES)

El concepto de lesión pulmonar autoinfligida por el paciente (P-SILI) define la lesión que un paciente puede causar en los pulmones al realizar fuertes esfuerzos inspiratorios. Durante la respiración espontánea asistida, la presión de distensión alveolar resulta tanto de la presión positiva suministrada por el ventilador como de la presión negativa generada por el paciente. Si el paciente genera una presión pleural negativa (Ppl) muy baja, esto puede resultar en una presión de distensión alveolar elevada (es decir, presión transpulmonar). La evaluación de la presión esofágica (Pes) -como sustituto de Ppl- permite estimar la presión transpulmonar. Sin embargo, la monitorización de la presión esofágica no se usa comúnmente en diferentes instituciones y no suele ser el estándar de atención para estimar el esfuerzo inspiratorio y la presión transpulmonar. Una retención inspiratoria manual es una herramienta disponible junto a la cama para estimar potencialmente un umbral seguro de presión en las vías respiratorias, ya que puede estimar de manera confiable la presión meseta (Pplat) durante la ventilación mecánica asistida y la presión de conducción (DP). La diferencia entre la presión pico (Ppeak) y la meseta (Pplat) durante la ventilación con soporte de presión da como resultado el índice muscular de presión (PMI), que se considera una medida fiable de la contribución elástica del esfuerzo inspiratorio del paciente. Este índice es una sencilla herramienta de cabecera capaz de descubrir la "presión oculta" que genera el paciente durante la ventilación con soporte de presión y se correlaciona estrechamente con la presión muscular al final de la inspiración medida por un catéter de Pes. Hoy en día, en la mayoría de los ventiladores, el porcentaje del flujo máximo se puede ajustar desde un 1 % hasta un 80 %, lo que da como resultado tiempos inspiratorios más largos o más cortos, respectivamente. Por lo tanto, Pplat puede ser igual o menor que Ppeak en ausencia de esfuerzo inspiratorio. En presencia de un esfuerzo inspiratorio, después de una retención inspiratoria manual, la presión generada por el paciente se liberará y el nivel de Pplat puede verse por encima de Ppeak hasta un punto que puede cambiar según el ciclo espiratorio establecido. Por lo tanto, nuestro objetivo es verificar si el índice muscular de presión (PMI), obtenido por la forma de onda de tiempo de presión en el ventilador y utilizado como una estimación del esfuerzo inspiratorio, se correlaciona de manera diferente con la oscilación de presión esofágica (es decir, estándar de oro para describir el esfuerzo inspiratorio) cambiando el ciclo espiratorio a diferentes niveles de presión de soporte. Además, se comparará el esfuerzo inspiratorio estimado por PMI a diferentes niveles de presión soporte y ciclado espiratorio con otro estimador de esfuerzo del paciente, el Pocc. Pocc es la presión bajo ventilación asistida cuando la vía aérea se ocluye brevemente durante una maniobra espiratoria. Por último, durante los pasos de un ciclo espiratorio temprano (60 %), se evaluará la forma de onda de presión-tiempo y se estimará la resistencia de las vías respiratorias imitando la técnica del interruptor. Esto se comparará con la estimación del componente resistente de la vía aérea mediante el uso del catéter esofágico. Los pacientes se inscribirán al menos 6 horas después y dentro de las 72 horas desde el cambio a PSV desde las modalidades de ventilación mecánica controlada (CMV).

En este momento, se registrarán los siguientes parámetros:

• Datos demográficos del paciente (incluidos edad, sexo, altura, peso, peso corporal previsto)
• Fecha/hora del consentimiento informado
• Fecha y hora de ingreso hospitalario y UCI
• comorbilidades
• Historial y estado de tabaquismo
• Diagnósticos de ingreso
• Fecha/hora de inicio de ventilación mecánica
• Determinantes de la puntuación de la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA) al ingreso en la UCI
• Parámetros de ventilación, nivel de sedación (escala RASS), fármacos sedantes y análisis de gases en sangre arterial el día antes del cambio a PSV y en el momento de la inscripción en el estudio
• Uso previo de terapias adyuvantes, incluidos agentes bloqueantes neuromusculares (NMBA) y posición prona
• Componentes de la puntuación SOFA en el momento de la inscripción. La presión esofágica se medirá mediante el uso de una sonda de alimentación nasogástrica específica con un globo lleno de aire. Se explorarán aleatoriamente tres niveles de presión de soporte: una presión de soporte clínica y 4 cmH2O de PS por encima y por debajo de la presión de soporte clínica En cada nivel de presión de soporte, se registrarán cuatro conjuntos de datos variando aleatoriamente el umbral del ciclo espiratorio: 15 %, 30%, 45% y 60% del flujo inspiratorio pico. Después de cambiar de un nivel de ciclo espiratorio al nuevo, se requerirá un intervalo de diez minutos antes de la recopilación de datos para permitir que el paciente se adapte a la nueva configuración de ventilación.

Para cada grado de ciclo espiratorio, se registrarán los siguientes parámetros:

• Parámetros de ventilación: PEEP, PS, Trigger inspiratorio y espiratorio, Tiempo de subida inspiratoria
• Mediciones de mecánica ventilatoria (3 veces cada una): RR, TV, Ppeak, Pplat, PEEP total, P0.1, presión de oclusión (Poc), Pes al final de la inspiración y Pes al final de la espiración después de maniobras de oclusión inspiratoria y espiratoria de 3 segundos, respectivamente
• Evaluación de oscilaciones de presión esofágica: 20 respiraciones para cada nivel de ventilación con soporte de presión y cada nivel de ciclo espiratorio en estado estacionario considerado al final del paso de 10 minutos.

Además, se informarán los siguientes parámetros:

• Presión inspiratoria máxima (MIP) y Pes durante MIP (una sola medición)
• Nivel de sedación (escala RASS) y tipo de fármacos sedantes
• Análisis de gases en sangre arterial
• Determinantes de la puntuación SOFA. Los pacientes serán seguidos hasta la UCI y el alta hospitalaria. Se recogerán datos de mortalidad en UCI y hospitalaria, duración total de ventilación mecánica, duración total de CMV y PSV.