Wysiłek wdechowy przy różnych cyklach wydechowych i oporach dróg oddechowych podczas wentylacji wspomaganej ciśnieniem (CYKLOPY) (CYCLOPES)

Koncepcja samookaleczenia płuc przez pacjenta (P-SILI) definiuje uraz, jaki pacjent może spowodować w płucach podczas wykonywania silnych wdechów. Podczas wspomaganego oddychania spontanicznego ciśnienie rozprężania pęcherzyków płucnych wynika zarówno z dodatniego ciśnienia dostarczanego przez respirator, jak i podciśnienia generowanego przez pacjenta. Jeśli pacjent wytwarza bardzo niskie ujemne ciśnienie opłucnowe (Ppl), może to skutkować podwyższonym ciśnieniem rozszerzania pęcherzyków płucnych (tj. ciśnienie przezpłucne). Ocena ciśnienia przełykowego (Pes) – jako zamiennik Ppl – pozwala oszacować ciśnienie przezpłucne. Jednak monitorowanie ciśnienia w przełyku nie jest powszechnie stosowane w różnych instytucjach, a oszacowanie wysiłku wdechowego i ciśnienia przezpłucnego nie jest często standardem postępowania. Ręczne wstrzymanie wdechu jest dostępnym przy łóżku narzędziem do potencjalnego oszacowania bezpiecznego progu ciśnienia w drogach oddechowych, ponieważ może wiarygodnie oszacować ciśnienie plateau (Pplat) podczas wspomaganej wentylacji mechanicznej i ciśnienie napędzające (DP). Różnica między ciśnieniem szczytowym (Ppeak) a ciśnieniem plateau (Pplat) podczas wentylacji wspomaganej ciśnieniowo skutkuje wskaźnikiem mięśnia ciśnieniowego (PMI), który jest uważany za wiarygodny pomiar wkładu sprężystego wysiłku wdechowego pacjenta. Wskaźnik ten jest prostym narzędziem przyłóżkowym, które jest w stanie wykryć „ukryte ciśnienie”, które pacjent wytwarza podczas wentylacji wspomaganej ciśnieniowo i ściśle koreluje z ciśnieniem mięśniowym na końcu wdechu mierzonym przez cewnik Pes. Obecnie w większości respiratorów procent szczytowego przepływu można regulować od zaledwie 1% do nawet 80%, co skutkuje odpowiednio dłuższym lub krótszym czasem wdechu. Dlatego Pplat może być równe lub niższe niż Ppeak przy braku wysiłku wdechowego. W przypadku wysiłku wdechowego, po ręcznym wstrzymaniu wdechu, ciśnienie generowane przez pacjenta zostanie zwolnione, a poziom Pplat może być widoczny powyżej Ppeak w zakresie, który może się zmieniać w zależności od ustawionego cyklu wydechowego. Dlatego dążymy do sprawdzenia, czy wskaźnik mięśnia ciśnieniowego (PMI) – uzyskany na podstawie przebiegu ciśnienia w czasie na respiratorze i wykorzystywany do oszacowania wysiłku wdechowego – jest inaczej skorelowany z wahaniami ciśnienia w przełyku (tj. złoty standard opisujący wysiłek wdechowy) poprzez zmianę cykli wydechowych na różnych poziomach wspomagania ciśnieniowego. Ponadto wysiłek wdechowy oszacowany przez PMI przy różnych poziomach wspomagania ciśnieniowego i cyklach wydechowych zostanie porównany z innym estymatorem wysiłku pacjenta, Pocc. Pocc to ciśnienie przy wentylacji wspomaganej, gdy drogi oddechowe są na krótko zablokowane podczas manewru wydechowego. Na koniec, podczas kroków przy wczesnym cyklu wydechowym (60%), zostanie oceniony przebieg ciśnienia w funkcji czasu, a opór w drogach oddechowych zostanie oszacowany poprzez naśladowanie techniki przerywacza. Zostanie to porównane z oszacowaniem składowej oporu dróg oddechowych za pomocą cewnika przełykowego. Pacjenci zostaną zapisani co najmniej 6 godzin po iw ciągu 72 godzin od przejścia na PSV z kontrolowanych metod wentylacji mechanicznej (CMV).

W tym czasie rejestrowane będą następujące parametry:

• Dane demograficzne pacjenta (w tym wiek, płeć, wzrost, waga, przewidywana masa ciała)
• Data/godzina wyrażenia świadomej zgody
• Data i godzina przyjęcia do szpitala i na OIOM
• Choroby współistniejące
• Historia i status palenia
• Diagnozy wstępne
• Data/godzina rozpoczęcia wentylacji mechanicznej
• Determinanty wyniku Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) przy przyjęciu na OIOM
• Parametry wentylacji, poziom sedacji (skala RASS), leki uspokajające i gazometria krwi tętniczej w dniu poprzedzającym przejście na PSV i w dniu włączenia do badania
• Wcześniejsze stosowanie terapii wspomagających, w tym środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (NMBA) i pozycji leżącej
• Składniki wyniku SOFA przy rejestracji. Ciśnienie w przełyku będzie mierzone za pomocą specjalnej sondy nosowo-żołądkowej z wypełnionym powietrzem balonem. Losowo zbadane zostaną trzy poziomy wspomagania ciśnieniowego: kliniczne wspomaganie ciśnieniowe oraz 4 cmH2O PS powyżej i poniżej klinicznego wspomagania ciśnieniowego. %, 30%, 45% i 60% szczytowego przepływu wdechowego. Po przełączeniu z jednego poziomu cykli wydechowych na nowy, przed zebraniem danych wymagana będzie dziesięciominutowa przerwa, aby umożliwić pacjentowi przystosowanie się do nowego ustawienia wentylacji.

Dla każdego stopnia cyklu wydechowego rejestrowane będą następujące parametry:

• Parametry wentylacji: PEEP, PS, wyzwalacz wdechu i wydechu, czas narastania wdechu
• Pomiary mechaniki wentylacji (po 3 razy): RR, TV, Ppeak, Pplat, całkowity PEEP, P0.1, ciśnienie okluzji (Poc), końcowo-wdechowe Pes i końcowo-wydechowe Pes po oraz wdechowe i wydechowe manewry okluzji trwające 3 sekundy, odpowiednio
• Ocena wahań ciśnienia w przełyku — 20 oddechów na każdy poziom wentylacji wspomaganej ciśnieniem i każdy poziom cykli wydechowych w stanie ustalonym pod koniec 10-minutowego kroku.

Ponadto raportowane będą następujące parametry:

• Maksymalne ciśnienie wdechowe (MIP) i Pes podczas MIP (jeden pojedynczy pomiar)
• Poziom sedacji (skala RASS) i rodzaj leków uspokajających
• Analiza gazometrii krwi tętniczej
• Determinanty wyniku SOFA. Pacjenci pozostaną pod obserwacją aż do OIOM-u i wypisu ze szpitala. Zostaną zebrane dane dotyczące śmiertelności na OIT i szpitalnej, a także całkowitego czasu trwania wentylacji mechanicznej, całkowitego czasu trwania CMV i PSV.