Sforzo inspiratorio a diversi cicli espiratori e resistenza delle vie aeree durante la ventilazione con supporto pressorio (CYCLOPES) (CYCLOPES)

Il concetto di lesione polmonare autoinflitta dal paziente (P-SILI) definisce la lesione che un paziente può causare ai polmoni mentre esercita forti sforzi inspiratori. Durante la respirazione spontanea assistita, la pressione di distensione alveolare risulta sia dalla pressione positiva erogata dal ventilatore sia dalla pressione negativa generata dal paziente. Se il paziente genera una pressione pleurica negativa (Ppl) molto bassa, ciò può comportare un'elevata pressione di distensione alveolare (ad es. pressione transpolmonare). La valutazione della pressione esofagea (Pes) - come surrogato della Ppl - permette di stimare la pressione transpolmonare. Tuttavia, il monitoraggio della pressione esofagea non è comunemente utilizzato nelle diverse istituzioni e spesso non è lo standard di cura per stimare lo sforzo inspiratorio e la pressione transpolmonare. Una sospensione inspiratoria manuale è uno strumento disponibile al posto letto per stimare potenzialmente una soglia sicura della pressione delle vie aeree, in quanto può stimare in modo affidabile la pressione di plateau (Pplat) durante la ventilazione meccanica assistita e la pressione di guida (DP). La differenza tra il picco (Ppeak) e la pressione di plateau (Pplat) durante la ventilazione con supporto pressorio determina l'indice muscolo pressorio (PMI) che è considerato una misura affidabile del contributo elastico dello sforzo inspiratorio del paziente. Questo indice è un semplice strumento da comodino in grado di svelare la "pressione nascosta" che il paziente genera durante la ventilazione di supporto pressorio ed è strettamente correlata con la pressione muscolare a fine inspirazione misurata da un catetere Pes. Al giorno d'oggi, nella maggior parte dei ventilatori, la percentuale del flusso di picco può essere regolata da un minimo dell'1% a un massimo dell'80%, risultando rispettivamente in tempi inspiratori più lunghi o più brevi. Pertanto, Pplat può essere uguale o inferiore a Ppeak in assenza di sforzo inspiratorio. In presenza di uno sforzo inspiratorio, dopo un trattenimento manuale dell'inspirazione, la pressione generata dal paziente verrà rilasciata e il livello di Pplat potrebbe essere visibile al di sopra di Ppeak in misura variabile in base al ciclo espiratorio impostato. Ci proponiamo quindi di verificare se l'indice pressorio muscolare (PMI) - ottenuto dalla forma d'onda pressione tempo sul ventilatore e utilizzato come stima dello sforzo inspiratorio - sia diversamente correlato con l'oscillazione della pressione esofagea (es. gold standard per descrivere lo sforzo inspiratorio) modificando il ciclo espiratorio a diversi livelli di pressione di supporto. Inoltre, lo sforzo inspiratorio stimato dal PMI a diversi livelli di pressione di supporto e ciclo espiratorio sarà confrontato con un altro stimatore dello sforzo del paziente, il Pocc. Pocc è la pressione in ventilazione assistita quando le vie aeree sono brevemente occluse durante una manovra espiratoria. Infine, durante le fasi di un primo ciclo espiratorio (60%), sarà valutata la forma d'onda pressione-tempo e stimata la resistenza delle vie aeree imitando la tecnica dell'ampolla. Questo sarà confrontato con la stima della componente resistiva delle vie aeree utilizzando il catetere esofageo. I pazienti verranno arruolati almeno 6 ore dopo ed entro 72 ore dal passaggio alla PSV dalle modalità di ventilazione meccanica controllata (CMV).

In questo momento, verranno registrati i seguenti parametri:

• Dati demografici del paziente (inclusi età, sesso, altezza, peso, peso corporeo previsto)
• Data/ora del consenso informato
• Data e ora del ricovero in ospedale e terapia intensiva
• Comorbidità
• Storia e stato del fumo
• Diagnosi di ricovero
• Data/ora di inizio della ventilazione meccanica
• Determinanti del punteggio SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) all'ammissione in terapia intensiva
• Parametri di ventilazione, livello di sedazione (scala RASS), farmaci sedativi ed emogasanalisi il giorno prima del passaggio alla PSV e all'arruolamento nello studio
• Uso precedente di terapie aggiuntive inclusi agenti bloccanti neuromuscolari (NMBA) e posizione prona
• Componenti del punteggio SOFA all'atto dell'immatricolazione. La pressione esofagea sarà misurata utilizzando uno specifico tubo di alimentazione nasogastico con un palloncino pieno d'aria. Saranno esplorati in modo casuale tre livelli di supporto pressorio: un supporto pressorio clinico e 4 cmH2O di PS sopra e sotto il supporto pressorio clinico Ad ogni livello di supporto pressorio, verranno registrate quattro serie di dati variando in modo casuale la soglia del ciclo espiratorio: 15 %, 30%, 45% e 60% del flusso inspiratorio di picco. Dopo il passaggio da un livello di ciclo espiratorio a quello nuovo, sarà necessario un intervallo di dieci minuti prima della raccolta dei dati, per consentire al paziente di adattarsi alla nuova impostazione di ventilazione.

Per ogni grado di ciclo espiratorio verranno registrati i seguenti parametri:

• Parametri di ventilazione: PEEP, PS, trigger inspiratorio ed espiratorio, tempo di salita inspiratorio
• Misurazioni della meccanica ventilatoria (3 volte ciascuna): RR, TV, Ppeak, Pplat, PEEP totale, P0.1, pressione di occlusione (Poc), Pes di fine inspirazione e Pes di fine espirazione dopo e manovre di occlusione inspiratoria ed espiratoria di 3 secondi, rispettivamente
• Valutazione delle oscillazioni della pressione esofagea - 20 respiri per ogni livello di ventilazione di supporto della pressione e ogni livello di ciclo espiratorio allo stato stazionario considerato alla fine della fase di 10 minuti.

Inoltre, verranno riportati i seguenti parametri:

• Pressione inspiratoria massima (MIP) e Pes durante la MIP (una singola misurazione)
• Livello di sedazione (scala RASS) e tipo di farmaci sedativi
• Emogasanalisi arteriosa
• Determinanti del punteggio SOFA. I pazienti saranno seguiti fino alla dimissione dalla terapia intensiva e dall'ospedale. Verranno raccolti i dati relativi alla mortalità in terapia intensiva e ospedaliera, nonché la durata totale della ventilazione meccanica, la durata totale di CMV e PSV.