Vliv bronchoskopie na výsledky pacientů s těžkou sepsí s ARDS a komplikovanou VAP z prodloužené ventilace

věková skupina 18–65 let, intubovaní a ventilovaní pacienti v důsledku respiračního selhání v důsledku těžké plicní infekce a/nebo traumatické kontuze plic [respirační selhání bylo diagnostikováno pomocí arteriálních krevních plynů (ABG) s parciálním tlakem kyslíku (PaO2) ≤60 mmHg, parciální tlak oxidu uhličitého (PaCO2)≥60 mmHg, PH > 7,30, dechová frekvence >25 min]. Všichni pacienti ventilovali po dobu 4 dnů CMV s dechovou frekvencí 12/min, PEEP 5 cm/H2O, FIO2 upravenou tak, aby byla arteriální saturace kyslíkem udržována nad 90 %. A sedativní intravenózní infuzí fentanylu i midazolamu k úpravě úrovně sedace k dosažení Richmondovy agitační-sedativní škály (RASS) -2 až -3, jak je znázorněno v tabulce. Všichni pacienti dostávali v tomto období (čtyři dny) širokospektrá antibiotika ve formě meropenemu 1 g pomalu intravenózně každých 8 hodin a od všech pacientů byla po 3 dnech od ventilace odebrána kvalitativní kultura sputa. Krmení začalo druhý den ventilace všem pacientům pomocí napájecí pumpy o objemu 70 ml pojistit plus (společnost Abbot) s 1,47 kilokalorií/ml, aby pacientům dodalo přibližně 2 500 kilokalorií za 24 hodin, v přepočtu na přibližně 35 kilo- kalorie/kg. U všech pacientů bylo striktně aplikováno 5 bodů balíčku pro prevenci pneumonie: elevace hlavy lůžka 30º až 45º, denní hodnocení možné ex-tubace, použití endotracheální kanyly s drenáží subglotického sekretu, péče o dutinu ústní s perorálními antiseptiky, zahájení bezpečné enterální výživy, do 24-48 hodin od přijetí na JIP a ventilaci.

Do naší studie bylo zařazeno 200 pacientů z těch, kteří nevykazovali žádné zlepšení a přesto měli respirační selhání a dokončili ventilaci po dobu 4 dnů a splnili > 2 parametry na skóre SOFA a > 6 na skóre pneumonie a náhodně rozděleni do dvou skupin po 100 pacientech v každé. Randomizační sekvence byla vytvořena pomocí aplikace Excel 2007 (Microsoft, Redmond, WA, USA) s alokací 1:1 pomocí náhodných velikostí bloků 2 a 4 nezávislým lékařem. Tímto způsobem lze současně vyjádřit generování sekvence a typ randomizace.

Všichni vybraní pacienti podstoupili perkutánní tracheostomii ve stejný den. Sepse dokumentovaná v naší studii > 2 na skóre Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Zatímco VAP v naší studii dokumentoval >6 na skóre CPIS. Pouze pacienti skupiny B měli třikrát bronchoskopii podle našeho protokolu, jednu na konci prvních 5 dnů, druhou bronchoskopii na konci druhých 5 dnů a poslední na konci studovaného období k potvrzení klinického i bakteriologického vyléčení. Bronchoskopie byla provedena s následujícími preventivními opatřeními: použili jsme flexibilní bronchoskopii Olympus BF-160 pro dospělé, pacienti byli udržováni sedativní infuzí midazolamu i fentanylu, aby dosáhli stejného skóre sedace, jak bylo uvedeno výše (RASS-2/-3), zvýšení FIO2 na 100 % během zákroku, použijte xylokainový sprej 10% od společnosti Astra Zeneca 2 vstřiky do každé nosní dírky před aplikací gumové hadičky bronchoskopu, během výkonu držte hlavu pacienta zvednutou o 20 stupňů, během výkonu použijte CMV režim s výše uvedenými parametry se 100% FIO2, 4 injekční stříkačky normálního izotonického fyziologického roztoku použité k promytí každých 10 ml a odsátí ihned po injekci, odsátí tekutiny a sekretu z malých dýchacích cest již po první injekci izotonického fyziologického roztoku stříkačka použitá pro BAL a odeslaná na kvalitativní kultivaci a druhý izotonický fyziologický roztok injekčně do zbývajících tří injekčních stříkaček používaných pouze k výplachu malých dýchacích cest a nikoli k bakteriologickému odběru vzorků, monitorování pacientů během výkonu prováděné pomocí SPO2, neinvazivní měření krevního tlaku každých 5 minut, elektrokardiogram pro srdeční frekvenci, klinické hodnocení hloubky sedace každých 5 minut.

Délka studie byla zvolena na 2 týdny a hodnocení všech pacientů v obou skupinách bylo provedeno ve třech obdobích, na konci prvních 5 dnů, na konci druhých 5 dnů a na konci posledních 4 dnů.