Wpływ bronchoskopii na wyniki pacjentów z ciężką sepsą z ARDS i powikłaną VAP wynikającą z długotrwałej wentylacji

grupa wiekowa 18-65 lat, pacjenci zaintubowani i wentylowani z powodu niewydolności oddechowej spowodowanej ciężką infekcją płuc i/lub urazowym stłuczeniem płuc [niewydolność oddechową rozpoznawano na podstawie gazometrii krwi tętniczej (ABG) o ciśnieniu parcjalnym tlenu (PaO2) ≤60 mmHg, ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (PaCO2) ≥60 mmHg, PH > 7,30, częstość oddechów >25 min]. Wszyscy pacjenci wentylowani byli przez 4 dni CMV z częstością oddechów 12/min, PEEP 5 cm/H2O, FIO2 dostosowaną do utrzymania saturacji krwi tętniczej powyżej 90%. Następnie poddano sedacji fentanylem i midazolamem we wlewie dożylnym w celu dostosowania poziomu sedacji w celu uzyskania skali Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) od -2 do -3, jak pokazano w tabeli. W tym okresie (cztery dni) wszyscy pacjenci otrzymali antybiotyki o szerokim spektrum działania w postaci meropenemu w dawce 1 g powoli dożylnie co 8 godzin oraz pobrano jakościową posiew plwociny od wszystkich pacjentów po 3 dniach od wentylacji. Karmienie rozpoczęło się drugiego dnia wentylacji wszystkich pacjentów za pomocą pompy żywieniowej w ilości 70 ml ubezpiecz plus (firma Abbot) w ilości 1,47 kilokalorii/ml, aby zapewnić pacjentom około 2500 kilokalorii w ciągu 24 godzin obliczonych na około 35 kilokalorii kalorie/kg. U wszystkich pacjentów rygorystycznie przestrzegano 5 punktów wiązki w profilaktyce zapalenia płuc: uniesienie wezgłowia łóżka pod kątem 30° do 45°, codzienna ocena pod kątem ewentualnej ekstubacji, stosowanie rurki dotchawiczej z podgłośniowym drenażem wydzieliny, pielęgnacja jamy ustnej za pomocą doustnych środków antyseptycznych, rozpoczęcie bezpiecznego żywienia dojelitowego w ciągu 24-48 godzin od przyjęcia na OIT i wentylacji.

Do naszego badania włączono 200 pacjentów spośród tych, u których nie stwierdzono poprawy, a nadal występowała niewydolność oddechowa i zakończyła się wentylacja przez 4 dni oraz spełniali > 2 parametry w skali SOFA i > 6 w ocenie zapalenia płuc, i losowo podzielono na dwie grupy po 100 pacjentów w każdej. Sekwencję randomizacji utworzono przy użyciu programu Excel 2007 (Microsoft, Redmond, WA, USA) z alokacją 1:1 przy użyciu losowych rozmiarów bloków 2 i 4 przez niezależnego lekarza. W ten sposób można jednocześnie wyrazić generowanie sekwencji i rodzaj randomizacji.

U wszystkich wybranych pacjentów tego samego dnia wykonano przezskórną tracheostomię. Sepsa udokumentowana w naszym badaniu > 2 w wyniku oceny sekwencyjnej niewydolności narządów (SOFA). Podczas gdy VAP udokumentowano w naszym badaniu >6 w wyniku CPIS. Tylko pacjenci z grupy B mieli trzykrotną bronchoskopię zgodnie z naszym protokołem, jedną na koniec pierwszych 5 dni, drugą bronchoskopię na koniec drugich 5 dni i ostatnią na koniec badanego okresu, aby potwierdzić zarówno wyleczenie kliniczne, jak i bakteriologiczne. Bronchoskopię wykonano z zachowaniem następujących środków ostrożności: zastosowaliśmy bronchoskopię elastyczną Olympus BF-160 w rozmiarze dla dorosłych, pacjenci byli poddawani sedacji zarówno wlewem midazolamu, jak i fentanylu, aby uzyskać taką samą ocenę sedacji, jak wspomniano wcześniej (RASS-2/-3), zwiększyć FIO2 do 100% w trakcie badania zabiegu należy zastosować spray ksylokainy 10% firmy Astra Zeneca po 2 zaciągnięcia do każdego nozdrza przed założeniem gumowej rurki bronchoskopu, podczas zabiegu trzymać głowę pacjenta pod kątem 20 stopni, podczas zabiegu stosować tryb CMV z wymienionymi wcześniej parametrami i 100% FIO2, 4 strzykawki izotonicznej soli fizjologicznej używanej do przemywania co 10 ml i odsysania wykonywanego bezpośrednio po wstrzyknięciu, odsysanie płynu i wydzieliny z małych dróg oddechowych już po pierwszym wstrzyknięciu soli izotonicznej strzykawka używana do BAL i wysyłana do hodowli jakościowej oraz druga sól fizjologiczna wstrzyknięty w pozostałe trzy strzykawki służy wyłącznie do przemywania małych dróg oddechowych, a nie do pobierania próbek bakteriologicznych, monitorowania pacjentów podczas zabiegu za pomocą SPO2, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi co 5 minut, elektrokardiogramu dla tętna, klinicznej oceny głębokości środka uspokajającego co 5 minut.

Czas trwania badania wybrano na 2 tygodnie, a ocenę wszystkich pacjentów w obu grupach przeprowadzono w trzech okresach, na końcu pierwszych 5 dni, na końcu drugich 5 dni i na koniec ostatnich 4 dni.