Effetto della broncoscopia sull'esito dei pazienti con sepsi grave con ARDS e complicata da VAP da ventilazione prolungata

fascia di età compresa tra 18 e 65 anni, pazienti intubati e ventilati a causa di insufficienza respiratoria dovuta a grave infezione polmonare e/o contusione polmonare traumatica [l'insufficienza respiratoria è stata diagnosticata mediante emogasanalisi (ABG) con pressione parziale di ossigeno (PaO2) ≤60 mmHg, pressione parziale dell'anidride carbonica (PaCO2) ≥ 60 mmHg, PH > 7,30, frequenza respiratoria > 25 min]. Tutti i pazienti sono stati ventilati per 4 giorni con CMV con frequenza respiratoria 12/min, PEEP 5 cm/H2O, FIO2 aggiustata per mantenere la saturazione di ossigeno arterioso superiore al 90%. E sedato con infusione endovenosa sia di fentanil che di midazolam per regolare il livello di sedazione e ottenere la scala RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) da -2 a -3, come illustrato nella tabella. Tutti i pazienti hanno ricevuto antibiotici ad ampio spettro sotto forma di meropenem 1 g per via endovenosa lenta ogni 8 ore in questo periodo (quattro giorni) e una coltura qualitativa dell'espettorato raccolta da tutti i pazienti dopo 3 giorni dalla ventilazione. L'alimentazione è iniziata il secondo giorno di ventilazione a tutti i pazienti tramite pompa di alimentazione alla velocità di 70 ml insure plus (azienda Abbot) con 1,47 kilocalorie/ml per fornire ai pazienti circa 2500 kilocalorie in 24 ore calcolate in circa 35 kilocalorie calorie/kg. I 5 punti del pacchetto per la prevenzione della polmonite sono stati rigorosamente applicati a tutti i pazienti: elevazione della testata del letto da 30° a 45°, valutazione giornaliera per eventuale estubazione, uso del tubo endotracheale con drenaggio delle secrezioni sottoglottiche, igiene orale con antisettici orali, inizio della nutrizione enterale sicura, entro 24-48 ore dal ricovero in terapia intensiva e dalla ventilazione.

Sono stati inclusi nel nostro studio 200 pazienti tra coloro che non hanno mostrato alcun miglioramento e presentavano ancora insufficienza respiratoria e completavano la ventilazione per 4 giorni e soddisfacevano > 2 parametri sul punteggio SOFA e > 6 sul punteggio della polmonite e sono stati assegnati casualmente in due gruppi di 100 pazienti ciascuno. La sequenza di randomizzazione è stata creata utilizzando Excel 2007 (Microsoft, Redmond, WA, USA) con un'allocazione 1:1 utilizzando dimensioni di blocchi casuali di 2 e 4 da un medico indipendente. In questo modo, la generazione della sequenza e il tipo di randomizzazione possono essere espressi contemporaneamente.

Tutti i pazienti selezionati sono stati sottoposti a tracheostomia percutanea lo stesso giorno. Sepsi documentata nel nostro studio con un punteggio > 2 sul punteggio SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Mentre la VAP è stata documentata nel nostro studio con un punteggio >6 CPIS. Solo i pazienti del gruppo B sono stati sottoposti a tre broncoscopie secondo il nostro protocollo, una alla fine dei primi 5 giorni, una seconda broncoscopia alla fine dei secondi 5 giorni e l'ultima alla fine del periodo studiato per confermare la guarigione sia clinica che batteriologica. Broncoscopia eseguita con le seguenti precauzioni: abbiamo utilizzato la broncoscopia flessibile Olympus BF-160 per adulti, i pazienti sono stati mantenuti sedati sia con infusione di midazolam che di fentanil per ottenere lo stesso punteggio di sedazione menzionato prima (RASS-2/-3), aumento della FIO2 al 100% durante la procedura, utilizzare xilocaina spray al 10% della società Astra Zeneca 2 spruzzi in ciascuna narice prima dell'applicazione del tubo di gomma del broncoscopio, mantenere la testa del paziente sollevata di 20 gradi durante la procedura, utilizzare la modalità CMV con i parametri menzionati in precedenza con FIO2 al 100% durante la procedura, 4 siringhe di soluzione salina isotonica normale utilizzate per il lavaggio ciascuna da 10 ml e aspirazione effettuata immediatamente dopo l'iniezione, aspirazione del fluido e delle secrezioni delle piccole vie aeree solo dopo la prima iniezione di siringa di soluzione salina isotonica utilizzata per il BAL e inviata per la coltura qualitativa e l'altra soluzione salina isotonica iniettato nelle restanti tre siringhe utilizzate solo per il lavaggio delle piccole vie aeree e non per il campionamento batteriologico, monitoraggio dei pazienti durante la procedura effettuato tramite SPO2, misurazione non invasiva della pressione arteriosa ogni 5 minuti, elettrogramma cardiaco per la frequenza cardiaca, valutazione clinica della profondità di sedazione ogni 5 minuti.

La durata dello studio scelta è stata di 2 settimane e la valutazione di tutti i pazienti in entrambi i gruppi è stata effettuata in tre periodi, alla fine dei primi 5 giorni, alla fine dei secondi 5 giorni e alla fine degli ultimi 4 giorni.