Chronické předepisování léků snižujících kyselost s nízkou hodnotou mezi nizozemskými praktickými lékaři

Byla provedena a vyhodnocena randomizovaná kontrolovaná intervenční studie s použitím údajů odvozených z podskupiny praktik zapojených do databáze primární péče Nivel (Nivel-PCD). Nivel-PCD obsahuje údaje o péči běžně shromažďované z elektronických lékařských záznamů od 529 ordinací praktických lékařů v celém Nizozemsku, což představuje přibližně 2 miliony registrovaných pacientů. Kromě toho databáze obsahuje dlouhodobé informace o charakteristikách pacientů, jako je věk, pohlaví, konzultace s praktickým lékařem, diagnózy a předepisování léků. Skóre socioekonomického statusu (SES) (na úrovni nizozemských poštovních směrovacích čísel) bylo získáno od Centrálního statistického úřadu (CBS). Pacienti byli zařazeni do jedné z pěti kategorií (nejnižší, podprůměrný, průměrný, nadprůměrný, nejvyšší) na základě kvintilů. Věkové kategorie byly definovány na základě dostupných pokynů praktického lékaře. Diagnózy jsou zaznamenávány pomocí Mezinárodní klasifikace primární péče verze 1 (ICPC-1). Předpisy se zaznamenávají pomocí klasifikačního systému Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Tato studie byla schválena příslušnými správními orgány Nivel-PCD (č. NZR00322.017) a Etickým výborem pro výzkum Lékařského centra Radboud University (číslo spisu 2022-13579).

Intervence a nábor Intervence spočívala v distribuci plakátu do čekárny a letáků pro pacienty s cílem informovat pacienty i praktické lékaře o správných indikacích léčby dyspepsie. Po přihlášení obdrželi praktikanti přidělení do intervenční skupiny balíček obsahující 60 letáků a jeden plakát do čekárny k použití při konzultacích. Leták a plakát poskytují krátký popis správných indikací pro léčbu dyspepsie. Letáky i plakáty navíc obsahovaly QR kód spojující pomůcku při rozhodování vysvětlující správné indikace a příčiny dyspepsie.

Nábor praktik probíhal od července do října 2022. Praktiky byly rekrutovány ze skupiny praktik, které poskytují své registrační údaje Nivelu. Nábor zahrnoval rozeslání několika e-mailů s žádostí o jejich účast. Reagující praktiky byly náhodně přiřazeny buď do intervenční nebo kontrolní skupiny. Během náborového procesu nebyly poskytnuty žádné informace týkající se přesného tématu výzkumu nebo intervence, což zajistilo nevidomou účast praktik.

Výpočet velikosti vzorku Na základě výpočtu velikosti vzorku z-testu s použitím podílu pacientů, kteří dostali nevhodný chronický předpis na ARM pozorovaný v dřívějším hodnocení v Nizozemsku (88 % chronických uživatelů ARM nemá indikaci), alfa 0,05 , síla 0,80 a očekávané snížení o 10 %, k dosažení významnosti bylo zapotřebí minimálně 28 ordinací praktického lékaře (s průměrem 328 pacientů, kteří nevhodně používají chronickou ARM).

Randomizace Zúčastnění praktičtí lékaři byli zaslepeně rekrutováni z Nivel-PCD. To znamená, že se na praktické lékaře obrátil Nivel-PCD, aniž by obdrželi informace o účelu studie. Poté, co souhlasili s účastí, byli praktičtí lékaři náhodně zařazeni do intervenční nebo kontrolní skupiny. Když byl do intervenční skupiny přidělen praktický lékař, byla celá praxe považována za odhalenou. Praktičtí lékaři přidělení do intervenční skupiny obdrželi plakát a letáky, které byly sdíleny s pacienty trpícími dyspepsií. Praktičtí lékaři zařazení do kontrolní skupiny nedostali nic. Je však důležité poznamenat, že přístup k pomůcce pro rozhodování nebyl omezen na praktické lékaře intervenční skupiny a jejich pacienty, byl volně přístupný komukoli prostřednictvím webové stránky Thuisarts.nl.

Posouzení chronické preskripce léků snižujících kyselost s nízkou hodnotou. Naše hodnocení počtu uživatelů ARM bylo provedeno pomocí čočky pro indikaci pacienta. Znamená to, že všichni pacienti, kteří byli chronickými uživateli ARM, byli zahrnuti do našeho jmenovatele a všichni pacienti bez indikace chronického užívání v našem čitateli. Jednotlivci byli považováni za chronické uživatele ARM, když dostávali léky snižující kyselost po dobu alespoň 180 dnů v předchozím roce. Chronická preskripce pacienta byla definována jako málo hodnotná, pokud po dobu alespoň 75 % všech dní předepisování nebyla přítomna jasná indikace chronické preskripce ARM. Tato část analýzy byla provedena pomocí STATA 16. [32]

Výsledky a statistická analýza rozdílu v předepisování během dvou období Pro posouzení rozdílů v předepisování ARM byla porovnána míra výskytu (nevhodných) chronických předepisování ARM ve stejných 6 měsících před a po intervenci (tj. posledních 6 měsíců roku 2021 a posledních 6 měsíců roku 2022). Primárním výsledkem by proto byl poměr šancí (OR) pacientů, kteří dostávali chronický předpis ARM s nízkou hodnotou mezi obdobím před a po intervenci. Za tímto účelem byl sestaven víceúrovňový binomický model s interakčním členem mezi oběma indikátory kohorty (tj. 2021 vs 2022) a indikátor udávající, zda byl pacient součástí praxe patřící do intervenční nebo kontrolní skupiny. Cílem bylo zahrnout náhodné efekty jak na úrovni pacienta, tak na úrovni praxe, pokud to bylo možné. Byly však použity pouze modely zahrnující cvičnou úroveň z důvodu omezeného počtu pozorování na úrovni pacienta. Před provedením víceúrovňové analýzy byly vypočítány faktory generalizované variační inflace (GVIF), aby se otestovala kolinearita mezi zahrnutými proměnnými. Věk pacienta, socioekonomický stav (SES) a pohlaví byly do modelů zahrnuty jako proměnné case-mix, protože předchozí výzkum ukázal, že by mohly ovlivnit množství péče, kterou pacient vyžaduje, dostává nebo ke které má přístup. Pacienti, u nichž nebyl znám věk nebo socioekonomický status, byli z víceúrovňové analýzy vyloučeni, ale byli zahrnuti do tabulky s obecným popisem obou kohort. Po naší analýze výchozích charakteristik zahrnuté populace byli z této analýzy vyloučeni pacienti starší 80 let, přičemž nebyly přítomny žádné případy poskytování péče nízké hodnoty, což by vedlo k příliš malým odchylkám na úrovni praxe. Pacienti ve věku 80 a více let byli proto z naší analýzy vyloučeni, přičemž jsme upřednostnili uznání shlukování na úrovni praxe před zahrnutím této věkové skupiny do našeho modelu. Jako referenční období bylo vzato období před intervencí (2021). P-hodnota menší nebo rovna 0,05 byla považována za statisticky významnou pro všechny analýzy na základě oboustranného testování. Analýza a vizualizace dat byla provedena pomocí R (verze 4.4.2)