Prescripción crónica de bajo valor de medicamentos reductores de ácido entre los médicos generales holandeses

Se realizó y evaluó un estudio intervencionista controlado aleatorio utilizando datos derivados de un subconjunto de prácticas que participan en la Base de datos de atención primaria de Nivel (Nivel-PCD). El Nivel-PCD contiene datos de atención recopilados de forma rutinaria de los registros médicos electrónicos de 529 consultorios de médicos de cabecera en los Países Bajos, lo que representa aproximadamente 2 millones de pacientes registrados. Además, la base de datos contiene información longitudinal sobre las características de los pacientes, como edad, sexo, consultas de médico de cabecera, diagnósticos y prescripciones de medicamentos. Las puntuaciones del nivel socioeconómico (SES) (al nivel de los códigos postales holandeses) se obtuvieron de la Oficina Central de Estadística (CBS). Los pacientes fueron asignados a una de cinco categorías (más baja, por debajo del promedio, promedio, por encima del promedio, más alta) según quintiles. Las categorías de edad se definieron según las pautas de médico de cabecera disponibles. Los diagnósticos se registran utilizando la Clasificación Internacional de Atención Primaria versión 1 (CIPC-1). Las recetas se registran utilizando el sistema de clasificación Anatómico Terapéutico Químico (ATC). Este estudio fue aprobado por los órganos de gobierno pertinentes del Nivel-PCD (nr. NZR00322.017) y por el Comité de Ética en Investigación del Centro Médico de la Universidad de Radboud (expediente número 2022-13579).

Intervención y reclutamiento La intervención consistió en la distribución de un cartel para la sala de espera y folletos que se entregarían a los pacientes con el objetivo de informar tanto a los pacientes como a los médicos de cabecera con respecto a las indicaciones correctas para el tratamiento de la dispepsia. Después de registrarse, los consultorios asignados al grupo de intervención recibieron un paquete que contenía 60 folletos y un cartel de la sala de espera para usar durante las consultas. El folleto y el póster proporcionan una breve descripción de las indicaciones correctas para el tratamiento de la dispepsia. Además, tanto los folletos como los carteles contenían un código QR que enlazaba con una ayuda para la toma de decisiones que explicaba las indicaciones correctas y las causas de la dispepsia.

El reclutamiento de las prácticas se realizó desde julio hasta octubre de 2022. Las prácticas fueron reclutadas del conjunto de prácticas que proporcionan sus datos de registro al Nivel. El reclutamiento implicó el envío de varios correos electrónicos solicitando su participación. Las prácticas que respondieron fueron asignadas aleatoriamente al grupo de intervención o de control. Durante todo el proceso de reclutamiento no se proporcionó información sobre el tema exacto de la investigación o la intervención, asegurando la participación ciega de las prácticas.

Cálculo del tamaño de la muestra Basado en un cálculo del tamaño de la muestra de la prueba z utilizando la proporción de pacientes que recibieron una prescripción de ARM crónica inapropiada observada en una evaluación anterior en los Países Bajos (88 % de los usuarios de ARM crónicos no tienen una indicación), un alfa de 0,05 , potencia de 0,80 y una reducción esperada del 10%, se requirió un número mínimo de 28 consultorios de médicos de cabecera (con una media de 328 pacientes que utilizan de manera inapropiada una ARM crónica) para lograr significancia.

Aleatorización Los médicos generales participantes fueron reclutados de forma ciega del Nivel-PCD. Es decir, los médicos de cabecera fueron contactados por el Nivel-PCD sin recibir información sobre el propósito del estudio. Después de haber dado su consentimiento para participar, los médicos de cabecera fueron asignados aleatoriamente al grupo de intervención o al de control. Cuando se asignó un médico de cabecera al grupo de intervención, se consideró que toda la práctica estaba expuesta. Los médicos de cabecera asignados al grupo de intervención recibieron el cartel y los folletos, para compartirlos con los pacientes que padecían dispepsia. Los médicos de cabecera asignados al grupo de control no recibieron nada. Sin embargo, es importante señalar que el acceso a la ayuda para la toma de decisiones no se limitó a los médicos de cabecera del grupo de intervención y sus pacientes, sino que cualquier persona podía acceder gratuitamente a través del sitio web Thuisarts.nl.

Evaluación de la prescripción crónica de bajo valor de medicamentos reductores de ácido. Nuestra evaluación de la cantidad de usuarios de ARM se realizó utilizando una lente de indicación del paciente. Lo que implica que todos los pacientes que eran usuarios crónicos de ARM se incluyeron en nuestro denominador y todos los pacientes sin indicación de uso crónico en nuestro numerador. Se consideró que los individuos eran usuarios crónicos de ARM cuando habían recibido medicación reductora de ácido durante al menos 180 días durante el año anterior. La prescripción crónica de un paciente se definió como de bajo valor cuando durante al menos el 75% de todos los días de prescripción no había una indicación clara de prescripción de ARM crónica presente. Esta parte del análisis se realizó utilizando STATA 16. [32]

Resultados y análisis estadístico de la diferencia en la prescripción durante los dos períodos Para evaluar las diferencias en las prescripciones de ARM, se comparó la tasa de incidencia de prescripciones de ARM crónicas (inapropiadas) en los mismos 6 meses antes y después de la intervención (es decir, los últimos 6 meses de 2021 y últimos 6 meses de 2022). Por lo tanto, el resultado primario sería el odds ratio (OR) de los pacientes que reciben una prescripción de ARM crónica de bajo valor entre los períodos previo y posterior a la intervención. Para ello se construyó un modelo binomial multinivel con un término de interacción entre el indicador de cohorte (i.e. 2021 vs 2022) y un indicador que indica si un paciente formaba parte de una práctica perteneciente al grupo de intervención o control. El objetivo era incluir efectos aleatorios tanto para el paciente como para el nivel de práctica cuando fuera posible. Sin embargo, solo se utilizaron modelos que incluían un nivel de práctica debido al número limitado de observaciones a nivel del paciente. Se calcularon los factores de inflación de varianza generalizada (GVIF) para probar la colinealidad entre las variables incluidas antes de realizar el análisis multinivel. La edad del paciente, el nivel socioeconómico (NSE) y el sexo se incluyeron como variables de combinación de casos en los modelos, ya que investigaciones anteriores han demostrado que podrían afectar la cantidad de atención que un paciente requiere, recibe o tiene acceso. Los pacientes de los que se desconocía la edad o el nivel socioeconómico fueron excluidos del análisis multinivel, pero se incluyeron en la tabla que muestra la descripción general de ambas cohortes. Tras nuestro análisis de las características iniciales de la población incluida, los pacientes mayores de 80 años fueron excluidos de este análisis mientras no se presentaran casos de prestación de atención de bajo valor, lo que daría como resultado muy poca variación en el nivel de práctica. Por lo tanto, los pacientes de 80 años o más fueron excluidos de nuestro análisis, priorizando el reconocimiento de la agrupación a nivel de práctica sobre la inclusión de este grupo de edad en nuestro modelo. Se tomó como período de referencia el período previo a la intervención (2021). Un valor de P menor o igual a 0,05 se consideró estadísticamente significativo para todos los análisis, según pruebas bilaterales. El análisis y visualización de datos se realizó utilizando R (versión 4.4.2)