Laagwaardig chronisch voorschrijven van zuurremmende medicatie door Nederlandse huisartsen

Er werd een gerandomiseerd gecontroleerd interventioneel onderzoek uitgevoerd en geëvalueerd met behulp van gegevens afkomstig van een subset van praktijken die deelnamen aan de Nivel Primary Care Database (Nivel-PCD). De Nivel-PCD bevat zorggegevens die routinematig worden verzameld uit de elektronische medische dossiers van 529 huisartsenpraktijken door heel Nederland, die ongeveer 2 miljoen geregistreerde patiënten vertegenwoordigen. Bovendien bevat de database longitudinale informatie over patiëntkenmerken zoals leeftijd, geslacht, huisartsconsulten, diagnoses en medicijnvoorschriften. Scores voor de sociaal-economische status (SES) (op het niveau van de Nederlandse postcodes) zijn verkregen van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Patiënten werden op basis van kwintielen toegewezen aan een van de vijf categorieën (laagste, onder het gemiddelde, gemiddelde, boven het gemiddelde, hoogste). Leeftijdscategorieën werden gedefinieerd op basis van de beschikbare huisartsrichtlijnen. Diagnoses worden vastgelegd met behulp van de International Classification of Primary Care versie 1 (ICPC-1). Recepten worden geregistreerd met behulp van het Anatomical Therapeutic Chemical classificatiesysteem (ATC). Dit onderzoek is goedgekeurd door de relevante bestuursorganen van het Nivel-PCD (nr. NZR00322.017) en door de Onderzoeksethische Commissie van het Radboud Universitair Medisch Centrum (dossiernummer 2022-13579).

Interventie en werving De interventie bestond uit het verspreiden van een poster voor de wachtkamer en flyers voor patiënten, met als doel zowel patiënten als huisartsen te informeren over de juiste indicaties voor de behandeling van dyspepsie. Na aanmelding ontvingen de aan de interventiegroep toegewezen praktijken een pakket met daarin 60 flyers en één wachtkamerposter om te gebruiken tijdens de consulten. De flyer en poster geven een korte beschrijving van de juiste indicaties voor de behandeling van dyspepsie. Bovendien bevatten zowel de flyers als de posters een QR-code die linkte naar een keuzehulpmiddel waarin de juiste indicaties en oorzaken van dyspepsie werden uitgelegd.

De werving van de praktijken vond plaats van juli tot en met oktober 2022. Praktijken zijn geworven uit de poel van praktijken die hun registratiegegevens aan het Nivel verstrekken. De werving omvatte het versturen van meerdere e-mails waarin om hun deelname werd gevraagd. De reagerende praktijken werden willekeurig toegewezen aan de interventie- of controlegroep. Gedurende het hele rekruteringsproces werd er geen informatie verstrekt over het exacte onderzoeksonderwerp of de interventie, waardoor de blinde deelname van de praktijken werd gegarandeerd.

Berekening van de steekproefomvang Gebaseerd op een berekening van de steekproefomvang met de z-test, waarbij gebruik wordt gemaakt van het percentage patiënten dat een ongepast chronisch ARM-voorschrift heeft gekregen, waargenomen bij een eerdere beoordeling in Nederland (88% van de chronische ARM-gebruikers heeft geen indicatie), een alfa van 0,05 Met een power van 0,80 en een verwachte reductie van 10% waren er minimaal 28 huisartsenpraktijken nodig (met een gemiddelde van 328 patiënten die ten onrechte een chronische ARM gebruiken) om significantie te bereiken.

Randomisatie De deelnemende huisartsen zijn geblindeerd geworven uit het Nivel-PCD. Dit betekent dat de huisartsen door het Nivel-PCD zijn benaderd zonder informatie te ontvangen over het doel van het onderzoek. Nadat zij hadden ingestemd met deelname, werden de huisartsen willekeurig toegewezen aan de interventie- of controlegroep. Toen een huisarts werd toegewezen aan de interventiegroep, werd de hele praktijk als blootgesteld beschouwd. Huisartsen die aan de interventiegroep waren toegewezen, ontvingen de poster en flyers, om te delen met de patiënten met dyspepsie. Huisartsen die in de controlegroep waren ingedeeld, ontvingen niets. Belangrijk is echter dat de toegang tot de keuzehulp niet beperkt bleef tot de huisartsen van de interventiegroep en hun patiënten, maar voor iedereen vrij toegankelijk was via de website Thuisarts.nl.

Beoordeling van het laagwaardig chronisch voorschrijven van zuurverlagende medicijnen. Onze beoordeling van het aantal ARM-gebruikers werd uitgevoerd met behulp van een patiëntindicatielens. Dit impliceert dat alle patiënten die chronische ARM-gebruikers waren, in onze noemer waren opgenomen en alle patiënten zonder indicatie voor chronisch gebruik in onze teller. Individuen werden als chronische ARM-gebruikers beschouwd als ze het voorgaande jaar gedurende ten minste 180 dagen zuurverlagende medicijnen hadden gekregen. Het chronisch voorschrijven van een patiënt werd gedefinieerd als van lage waarde wanneer er op ten minste 75% van alle receptdagen geen duidelijke indicatie voor chronisch ARM-voorschrift aanwezig was. Dit deel van de analyse werd uitgevoerd met behulp van STATA 16. [32]

Resultaten en statistische analyse van het verschil in voorschrijven over de twee perioden Om de verschillen in ARM-voorschriften te beoordelen, werd het incidentiepercentage van (ongepaste) chronische ARM-voorschriften vergeleken in dezelfde zes maanden vóór en na de interventie (d.w.z. de laatste zes maanden van 2021 en laatste 6 maanden van 2022). De primaire uitkomst zou daarom de odds ratio (OR) zijn van patiënten die tussen de pre- en post-interventieperiode een chronisch ARM-recept met een lage waarde krijgen. Voor dit doel werd een binomiaal model met meerdere niveaus gebouwd met een interactieterm tussen zowel de indicator van cohort (d.w.z. 2021 versus 2022) en een indicator die aangeeft of een patiënt deel uitmaakte van een praktijk die tot de interventie- of controlegroep behoorde. Het doel was om waar mogelijk willekeurige effecten op te nemen voor zowel het patiënt- als het praktijkniveau. Er werd echter alleen gebruik gemaakt van modellen inclusief praktijkniveau vanwege het beperkte aantal observaties op patiëntniveau. Er werden gegeneraliseerde variantie-inflatiefactoren (GVIF) berekend om te testen op collineariteit tussen de opgenomen variabelen voordat een analyse op meerdere niveaus werd uitgevoerd. Leeftijd van de patiënt, sociaal-economische status (SES) en geslacht zijn als case-mixvariabelen in de modellen opgenomen, omdat uit eerder onderzoek is gebleken dat deze van invloed kunnen zijn op de hoeveelheid zorg die een patiënt nodig heeft, ontvangt of waartoe hij toegang heeft. Patiënten waarvan de leeftijd of de sociaal-economische status onbekend waren, werden uitgesloten van de multilevel-analyse, maar werden opgenomen in de tabel met de algemene beschrijving van beide cohorten. Na onze analyse van de uitgangskenmerken van de geïncludeerde populatie werden patiënten ouder dan 80 jaar uitgesloten van deze analyse, terwijl er geen gevallen van laagwaardige zorgverlening aanwezig waren, wat zou resulteren in te weinig variatie op het praktijkniveau. Patiënten van 80 jaar en ouder werden daarom uitgesloten van onze analyse, waarbij prioriteit werd gegeven aan de erkenning van clustering op praktijkniveau boven de opname van deze leeftijdsgroep in ons model. Als referentieperiode werd de periode vóór de interventie (2021) genomen. Een P-waarde kleiner of gelijk aan 0,05 werd voor alle analyses als statistisch significant beschouwd, op basis van dubbelzijdig testen. Gegevensanalyse en visualisatie werden uitgevoerd met behulp van R (versie 4.4.2)