オランダの一般開業医の間での低額の胃酸抑制薬の慢性処方

ランダム化対照介入研究が実施され、Nivel Primary Care Database (Nivel-PCD) に参加している診療のサブセットから得られたデータを使用して評価されました。 Nivel-PCD には、約 200 万人の登録患者を表す、オランダ全土の 529 の GP 診療所の電子医療記録から定期的に収集された医療データが含まれています。 さらに、データベースには、年齢、性別、一般医の診察、診断、薬の処方などの患者の特徴に関する長期的な情報が含まれています。 社会経済的地位 (SES) スコア (オランダの郵便番号レベル) は中央統計局 (CBS) から取得されました。 患者は、五分位に基づいて 5 つのカテゴリー (最低、平均以下、平均、平均以上、最高) のいずれかに割り当てられました。 年齢カテゴリーは、利用可能な GP ガイドラインに基づいて定義されました。 診断は、国際プライマリケア分類バージョン 1 (ICPC-1) を使用して記録されます。 処方箋は、解剖学的治療化学分類システム (ATC) を使用して記録されます。 この研究は、Nivel-PCD の関連統治機関によって承認されました (nr. NZR00322.017) ラドバウド大学医療センターの研究倫理委員会によるもの（書類番号 2022-13579）。

介入と募集 介入は、消化不良治療の正しい適応について患者と一般医の両方に知らせることを目的として、待合室にポスターを配布し、患者に配布するチラシを配布することから構成されました。 登録後、介入グループに割り当てられた診療所は、相談中に使用するチラシ 60 枚と待合室のポスター 1 枚が入ったパッケージを受け取りました。 チラシとポスターには、消化不良の正しい治療法の簡単な説明が記載されています。 さらに、チラシとポスターの両方には、消化不良の正しい適応症と原因を説明する意思決定支援ツールにリンクする QR コードが含まれていました。

実践者の募集は2022年7月から10月まで行われた。 診療所は、登録データを Nivel に提供する診療所のプールから募集されました。 募集には、参加を求める電子メールが数回送信されました。 反応する実践は、介入グループまたは対照グループのいずれかにランダムに割り当てられました。 採用プロセス全体を通して、正確な研究テーマや介入に関する情報は提供されず、実践への盲目的な参加が保証されました。

サンプル サイズの計算 オランダでの初期の評価で観察された不適切な慢性 ARM 処方を受けた患者の割合 (慢性 ARM ユーザーの 88% には適応がない) を使用した Z テストのサンプル サイズ計算に基づき、アルファは 0.05 、検出力 0.80、予想される減少率 10% では、有意性を達成するには最低 28 回の GP 実践 (慢性 ARM を不適切に使用している平均 328 人の患者) が必要でした。

ランダム化 参加する一般開業医は、Nivel-PCD から盲検法で採用されました。 これは、研究の目的に関する情報を受け取ることなく、GP が Nivel-PCD からアプローチを受けたことを意味します。 参加に同意した後、GP は介入群または対照群のいずれかにランダムに割り当てられました。 一般医が介入グループに割り当てられたとき、診療全体が暴露されたとみなされました。 介入グループに割り当てられた一般医はポスターとチラシを受け取り、消化不良に苦しむ患者と共有しました。 対照グループに割り当てられた GP は何も受け取りませんでした。 ただし、意思決定支援へのアクセスは介入グループの一般開業医とその患者に限定されず、ウェブサイト Thuisarts.nl を通じて誰でも自由にアクセスできることに注意することが重要です。

低価値の酸還元薬の慢性処方の評価。 ARM ユーザーの数の評価は、患者指示レンズを使用して実施されました。 慢性的な ARM ユーザーであるすべての患者が分母に含まれ、慢性的な使用の適応がないすべての患者が分子に含まれていることを意味します。 前年に胃酸抑制薬を少なくとも 180 日間投与していた個人は、慢性 ARM ユーザーとみなされます。 患者の慢性処方は、全処方日の少なくとも 75% において慢性 ARM 処方の存在を示す明確な兆候がない場合、価値が低いと定義されました。 分析のこの部分は STATA 16 を使用して実行されました。 [32]

2 つの期間にわたる処方の違いの結果と統計分析 ARM 処方の違いを評価するために、（不適切な）慢性 ARM 処方の発生率を介入前後の同じ 6 か月間（つまり、2021 年の最後の 6 か月と2022 年の最後の 6 か月）。 したがって、主要な結果は、介入前と介入後の間で低価値の慢性 ARM 処方を受けた患者のオッズ比 (OR) となります。 この目的のために、コホートの両方の指標間の交互作用項を使用してマルチレベル二項モデルが構築されました。 2021 年 vs 2022 年）、および患者が介入グループまたは対照グループに属する診療に参加していたかどうかを示す指標。 目的は、可能な場合には患者と診療レベルの両方に対するランダム効果を含めることでした。 ただし、患者レベルでの観察数が限られているため、モデルは実践レベルを含めてのみ使用されました。 マルチレベル分析を実行する前に、含まれる変数間の共線性をテストするために一般化分散インフレ係数 (GVIF) が計算されました。 患者の年齢、社会経済的地位（SES）、性別は、患者が必要とする、受けられる、またはアクセスできるケアの量に影響を与える可能性があることが以前の研究で示されているため、モデルの症例混合変数として組み込まれました。 年齢または社会経済的地位が不明な患者は多段階分析から除外されましたが、両方のコホートの一般的な説明を示す表には含められました。 対象集団のベースライン特性を分析した結果、80 歳以上の患者はこの分析から除外されましたが、価値の低いケア提供のケースは存在せず、結果として診療レベルの変動が少なすぎることになります。 したがって、80歳以上の患者は分析から除外され、この年齢層をモデルに含めることよりも実践レベルでのクラスタリングの認識を優先しました。 介入前の期間（2021 年）を基準期間としました。 両側検定に基づいて、P 値が 0.05 以下の場合、すべての分析で統計的に有意であると見なされます。 データ分析と視覚化は R (バージョン 4.4.2) を使用して実行されました。