Lavverdi kronisk forskrivning av syrereduserende medisiner blant nederlandske allmennleger

En randomisert kontrollert intervensjonsstudie ble utført og evaluert ved bruk av data hentet fra en undergruppe av praksiser som deltar i Nivel Primary Care Database (Nivel-PCD). Nivel-PCD inneholder omsorgsdata som rutinemessig samles inn fra elektroniske journaler fra 529 fastlegepraksis over hele Nederland, som representerer omtrent 2 millioner registrerte pasienter. Videre inneholder databasen longitudinell informasjon om pasientkarakteristikker som alder, kjønn, fastlegekonsultasjoner, diagnoser og legemiddelresepter. Sosioøkonomisk status (SES) score (på nivå med nederlandske postnumre) ble hentet fra Central Statistical Office (CBS). Pasienter ble tildelt en av fem kategorier (laveste, under gjennomsnitt, gjennomsnitt, over gjennomsnitt, høyest) basert på kvintiler. Alderskategorier ble definert basert på tilgjengelige retningslinjer for fastlegen. Diagnoser registreres ved hjelp av International Classification of Primary Care versjon 1 (ICPC-1). Resepter registreres ved hjelp av det anatomiske terapeutiske kjemiske klassifiseringssystemet (ATC). Denne studien ble godkjent av de relevante styringsorganene til Nivel-PCD (nr. NZR00322.017) og av forskningsetisk komité ved Radboud University Medical Center (dossiernummer 2022-13579).

Intervensjon og rekruttering Intervensjonen bestod i utdeling av plakat for venterommet og flyers som skal gis til pasienter med sikte på å informere både pasienter og fastleger om riktige indikasjoner for behandling av dyspepsi. Etter å ha registrert seg, mottok praksiser tildelt intervensjonsgruppen en pakke med 60 flyers og en venteromsplakat til bruk under konsultasjoner. Flyer og plakat gir en kort beskrivelse av riktige indikasjoner for behandling av dyspepsi. I tillegg inneholdt både flygebladene og plakatene en QR-kode som koblet til et beslutningshjelpemiddel som forklarer de riktige indikasjonene og årsakene til dyspepsi.

Rekruttering av praksisene fant sted fra juli til oktober 2022. Praksisene ble rekruttert fra utvalget av praksiser som gir registreringsdataene deres til Nivel. Rekrutteringen innebar å sende flere e-poster der de ba om deres deltakelse. De responderende praksisene ble tilfeldig tildelt enten intervensjons- eller kontrollgruppen. Gjennom hele rekrutteringsprosessen ble det ikke gitt informasjon om det eksakte forskningstemaet eller intervensjonen, noe som sikret blind deltakelse av praksisene.

Prøvestørrelsesberegning Basert på en z-test prøvestørrelsesberegning ved bruk av andelen pasienter som mottok en upassende kronisk ARM-resept observert i en tidligere vurdering i Nederland (88 % av brukere av kroniske ARMs har ikke en indikasjon), en alfa på 0,05 , effekt på 0,80 og en forventet reduksjon på 10 %, var det nødvendig med et minimumsantal på 28 fastlegepraksiser (med et gjennomsnitt på 328 pasienter som upassende bruker en kronisk ARM) for å oppnå betydning.

Randomisering De deltakende allmennlegene ble rekruttert på en blind måte fra Nivel-PCD. Det betyr at fastlegene ble oppsøkt av Nivel-PCD uten å ha mottatt informasjon om formålet med studien. Etter å ha samtykket til deltakelse ble fastlegene tilfeldig fordelt enten i intervensjons- eller kontrollgruppen. Da en fastlege ble tildelt intervensjonsgruppen, ble hele praksisen sett på som eksponert. Fastleger tildelt intervensjonsgruppen mottok plakaten og flygebladene, for å deles med pasientene som lider av dyspepsi. Fastleger tildelt kontrollgruppen fikk ingenting. Det er imidlertid viktig å merke seg at tilgangen til beslutningshjelpen ikke var begrenset til fastlegene til intervensjonsgruppen og deres pasienter, den var fritt tilgjengelig for alle gjennom nettstedet Thuisarts.nl.

Vurdering av lavverdi kronisk forskrivning av syrereduserende medisiner. Vår vurdering av mengden ARM-brukere ble utført ved å bruke en pasientindikasjonslinse. Antyder at alle pasienter som var kroniske ARM-brukere ble inkludert i nevneren vår og alle pasienter uten indikasjon for kronisk bruk i telleren vår. Individer ble ansett som kroniske ARM-brukere når de hadde mottatt syrereduserende medisiner i minst 180 dager året før. En pasients kroniske resept ble definert som av lav verdi når det i minst 75 % av alle reseptdager ikke var noen klar indikasjon for kronisk ARM-resept. Denne delen av analysen ble utført ved bruk av STATA 16. [32]

Utfall og statistisk analyse av forskjellen i forskrivning over de to periodene For å vurdere forskjellene i ARM-resepter ble forekomsten av (upassende) kroniske ARM-resepter sammenlignet i de samme 6 månedene før og etter intervensjonen (dvs. siste 6 måneder av 2021 og siste 6 måneder av 2022). Det primære resultatet vil derfor være oddsratio (OR) for pasienter som mottar en lavverdi kronisk ARM-resept mellom perioden før og etter intervensjon. For dette formålet ble det bygget en multi-level binomial modell med et interaksjonsbegrep mellom både kohortindikatoren (dvs. 2021 vs 2022) og en indikator som indikerer om en pasient var en del av en praksis som tilhører intervensjons- eller kontrollgruppen. Målet var å inkludere tilfeldige effekter for både pasient- og praksisnivå når det var mulig. Imidlertid ble modeller bare brukt inkludert et praksisnivå på grunn av det begrensede antallet observasjoner på pasientnivå. Generaliserte variansinflasjonsfaktorer (GVIF) ble beregnet for å teste for kollinearitet blant de inkluderte variablene før flernivåanalyse ble utført. Pasientalder, sosioøkonomisk status (SES) og kjønn ble inkludert som case-mix-variabler i modellene, siden tidligere forskning har vist at de kan påvirke mengden omsorg en pasient trenger, mottar eller har tilgang til. Pasienter der enten alder eller sosioøkonomisk status var ukjent ble ekskludert fra multinivåanalysen, men ble inkludert i tabellen som viser den generelle beskrivelsen av begge kohorter. Etter vår analyse av baseline-karakteristikkene til den inkluderte populasjonen, ble pasienter over 80 år ekskludert fra denne analysen mens det ikke var noen tilfeller av lavverdi omsorgstilbud, noe som ville resultere i for liten variasjon på praksisnivå. Pasienter i alderen 80 år og over ble derfor ekskludert fra vår analyse, og prioriterte anerkjennelse av klynging på praksisnivå fremfor inkludering av denne aldersgruppen i modellen vår. Pre-intervensjonsperioden (2021) ble tatt som referanseperiode. En P-verdi mindre eller lik 0,05 ble ansett som statistisk signifikant for alle analyser, basert på tosidig testing. Dataanalyse og visualisering ble utført ved bruk av R (versjon 4.4.2)