Постоянное назначение малоценных препаратов, снижающих кислотность, среди голландских врачей общей практики

Было проведено рандомизированное контролируемое интервенционное исследование, которое оценивалось с использованием данных, полученных из подмножества практик, участвующих в базе данных первичной медицинской помощи Nivel (Nivel-PCD). Nivel-PCD содержит данные об уходе, которые регулярно собираются из электронных медицинских записей 529 врачей общей практики по всей территории Нидерландов, что представляет примерно 2 миллиона зарегистрированных пациентов. Кроме того, база данных содержит продольную информацию о характеристиках пациентов, таких как возраст, пол, консультации терапевта, диагнозы и рецепты на лекарства. Оценки социально-экономического статуса (SES) (на уровне голландских почтовых индексов) были получены от Центрального статистического управления (CBS). Пациенты были отнесены к одной из пяти категорий (самая низкая, ниже среднего, средняя, ​​выше средней, самая высокая) на основе квинтилей. Возрастные категории были определены на основе имеющихся рекомендаций врача общей практики. Диагнозы регистрируются с использованием Международной классификации первичной медицинской помощи версии 1 (ICPC-1). Рецепты регистрируются с использованием системы анатомо-терапевтической химической классификации (АТХ). Это исследование было одобрено соответствующими руководящими органами Nivel-PCD (№. НЗР00322.017) и Комитетом по этике исследований Медицинского центра Университета Радбауд (номер досье 2022-13579).

Вмешательство и набор персонала Вмешательство заключалось в распространении плаката в зале ожидания и листовок, которые раздавались пациентам с целью информировать как пациентов, так и врачей общей практики о правильных показаниях к лечению диспепсии. После регистрации практики, входящие в группу вмешательства, получили пакет, содержащий 60 листовок и один плакат в зале ожидания для использования во время консультаций. Флаер и плакат содержат краткое описание правильных показаний к лечению диспепсии. Кроме того, как листовки, так и плакаты содержали QR-код со ссылкой на помощь в принятии решений, объясняющую правильные показания и причины диспепсии.

Набор практиков проходил с июля по октябрь 2022 года. Практики были набраны из пула практик, которые предоставили свои регистрационные данные в Nivel. Вербовка включала отправку нескольких электронных писем с просьбой об участии. Отвечающие практики были случайным образом распределены либо в группу вмешательства, либо в контрольную группу. На протяжении всего процесса набора не было предоставлено никакой информации относительно точной темы исследования или вмешательства, что обеспечивало слепое участие в практике.

Расчет размера выборки На основе расчета размера выборки с помощью z-критерия с использованием доли пациентов, получивших ненадлежащее назначение хронических ARM, наблюдаемых в более ранней оценке в Нидерландах (88% хронических пользователей ARM не имеют показаний), альфа 0,05. , мощность 0,80 и ожидаемое снижение на 10%, для достижения значимости требовалось минимальное количество 28 врачей общей практики (в среднем 328 пациентов, которые ненадлежащим образом используют хроническую ARM).

Рандомизация. Участвующие врачи общей практики были набраны вслепую из Nivel-PCD. Это означает, что сотрудники Nivel-PCD обратились к врачам общей практики без получения информации о цели исследования. После согласия на участие врачи общей практики были случайным образом распределены либо в группу вмешательства, либо в контрольную группу. Когда в группу вмешательства был назначен врач общей практики, вся практика рассматривалась как разоблаченная. Врачи общей практики, входящие в группу вмешательства, получили плакаты и листовки для распространения среди пациентов, страдающих диспепсией. Врачи общей практики, входящие в контрольную группу, ничего не получили. Однако важно отметить, что доступ к помощи для принятия решений не ограничивался врачами общей практики интервенционной группы и их пациентами, к ней мог свободно получить доступ любой желающий через веб-сайт Thuisarts.nl.

Оценка недорогих хронических назначений препаратов, снижающих кислотность. Наша оценка количества пользователей ARM проводилась с использованием линзы индикации пациента. Это означает, что все пациенты, хронически употреблявшие ARM, были включены в наш знаменатель, а все пациенты без показаний к хроническому использованию — в наш числитель. Лица считались хроническими потребителями ARM, если они получали препараты, снижающие кислотность, в течение как минимум 180 дней в предыдущем году. Хронический рецепт пациента определялся как малоценный, если в течение как минимум 75% всех дней рецепта не было четких указаний на хронический рецепт ARM. Эта часть анализа была выполнена с использованием STATA 16. [32]

Результаты и статистический анализ разницы в назначениях ARM в течение двух периодов. Чтобы оценить различия в назначениях ARM, уровень заболеваемости (неуместными) хроническими назначениями ARM сравнивался за одни и те же 6 месяцев до и после вмешательства (т.е. за последние 6 месяцев 2021 г. и последние 6 месяцев 2022 года). Таким образом, основным результатом будет отношение шансов (ОШ) пациентов, получающих малоценные хронические ARM-препараты между периодами до и после вмешательства. Для этой цели была построена многоуровневая биномиальная модель с членом взаимодействия между обоими показателями когорты (т.е. 2021 против 2022 года) и показатель, указывающий, был ли пациент частью практики, принадлежащей к группе вмешательства или контрольной группе. Цель заключалась в том, чтобы по возможности включить случайные эффекты как для пациента, так и для уровня практики. Однако модели использовались только на уровне практики из-за ограниченного количества наблюдений на уровне пациента. Коэффициенты инфляции обобщенной дисперсии (GVIF) рассчитывались для проверки коллинеарности включенных переменных перед проведением многоуровневого анализа. Возраст пациента, социально-экономический статус (СЭС) и пол были включены в модели в качестве переменных случая, поскольку предыдущие исследования показали, что они могут влиять на объем медицинской помощи, которую пациент требует, получает или к которой имеет доступ. Пациенты, возраст и социально-экономический статус которых были неизвестны, были исключены из многоуровневого анализа, но включены в таблицу, показывающую общее описание обеих когорт. После нашего анализа исходных характеристик включенной популяции пациенты старше 80 лет были исключены из этого анализа, при этом не было случаев оказания низкоценной медицинской помощи, что привело бы к слишком небольшим различиям на уровне практики. Поэтому пациенты в возрасте 80 лет и старше были исключены из нашего анализа, отдав приоритет распознаванию кластеризации на уровне практики, а не включению этой возрастной группы в нашу модель. В качестве базисного периода был принят период до вмешательства (2021 г.). Значение P, меньшее или равное 0,05, считалось статистически значимым для всех анализов на основе двустороннего тестирования. Анализ и визуализация данных выполнялись с использованием R (версия 4.4.2).