Przewlekłe przepisywanie leków zmniejszających kwasowość o niskiej wartości wśród holenderskich lekarzy pierwszego kontaktu

Przeprowadzono randomizowane, kontrolowane badanie interwencyjne i oceniono je z wykorzystaniem danych pochodzących z podzbioru praktyk uczestniczących w bazie danych Nivel Primary Care Database (Nivel-PCD). Nivel-PCD zawiera dane dotyczące opieki rutynowo zbierane z elektronicznej dokumentacji medycznej z 529 przychodni lekarskich w całej Holandii, reprezentujących około 2 miliony zarejestrowanych pacjentów. Ponadto baza danych zawiera informacje podłużne dotyczące cech pacjentów, takich jak wiek, płeć, konsultacje lekarza rodzinnego, diagnozy i recepty na leki. Wyniki statusu społeczno-ekonomicznego (SES) (na poziomie holenderskich kodów pocztowych) uzyskano z Głównego Urzędu Statystycznego (CBS). Pacjentów przypisano do jednej z pięciu kategorii (najniższa, poniżej średniej, średnia, powyżej średniej, najwyższa) w oparciu o kwintyle. Kategorie wiekowe zostały określone w oparciu o dostępne wytyczne lekarzy pierwszego kontaktu. Rozpoznania rejestruje się przy użyciu Międzynarodowej Klasyfikacji Podstawowej Opieki Zdrowotnej w wersji 1 (ICPC-1). Recepty są rejestrowane przy użyciu systemu klasyfikacji Anatomical Therapeutic Chemical System (ATC). Badanie to zostało zatwierdzone przez odpowiednie organy zarządzające Nivel-PCD (nr. NZR00322.017) oraz przez Komisję ds. etyki badań naukowych Centrum Medycznego Uniwersytetu Radboud (numer dokumentacji 2022-13579).

Interwencja i rekrutacja Interwencja polegała na rozwieszeniu w poczekalni plakatu oraz ulotek rozdawanych pacjentom, których celem było poinformowanie zarówno pacjentów, jak i lekarzy pierwszego kontaktu o prawidłowych wskazaniach do leczenia niestrawności. Po zapisie praktyki przydzielone do grupy interwencyjnej otrzymały paczkę zawierającą 60 ulotek i jeden plakat w poczekalni do wykorzystania podczas konsultacji. Ulotka i plakat zawierają krótki opis prawidłowych wskazań do leczenia niestrawności. Dodatkowo zarówno ulotki, jak i plakaty zawierały kod QR prowadzący do pomocy w podjęciu decyzji wyjaśniającej prawidłowe wskazania i przyczyny niestrawności.

Rekrutacja praktyków trwała od lipca do października 2022 roku. Praktyki rekrutowano z puli praktyk, które przekazały swoje dane rejestracyjne do Nivel. Rekrutacja polegała na wysłaniu kilku e-maili z prośbą o udział. Praktyki, które udzieliły odpowiedzi, zostały losowo przydzielone do grupy interwencyjnej lub kontrolnej. W trakcie procesu rekrutacyjnego nie podano żadnych informacji dotyczących dokładnego tematu badania ani interwencji, co zapewnia ślepy udział w praktykach.

Obliczenie wielkości próby W oparciu o obliczenie wielkości próby w teście z przy użyciu odsetka pacjentów, którzy otrzymali niewłaściwą receptę na ARM w leczeniu przewlekłym, zaobserwowanego we wcześniejszej ocenie w Holandii (88% osób przewlekle stosujących ARM nie ma wskazań), wartość alfa wynosi 0,05 , moc 0,80 i oczekiwana redukcja o 10%, aby osiągnąć istotność, wymagana była minimalna liczba 28 przychodni lekarskich (średnio 328 pacjentów niewłaściwie stosujących przewlekle ARM).

Randomizacja Uczestniczący w badaniu lekarze pierwszego kontaktu zostali rekrutowani w sposób zaślepiony z badania Nivel-PCD. Oznacza to, że Nivel-PCD zwróciło się do lekarzy pierwszego kontaktu bez otrzymania informacji na temat celu badania. Po wyrażeniu zgody na udział lekarze pierwszego kontaktu zostali losowo przydzieleni do grupy interwencyjnej lub kontrolnej. Kiedy do grupy interwencyjnej przydzielono lekarza pierwszego kontaktu, całą praktykę uznano za zdemaskowaną. Lekarze pierwszego kontaktu przydzieleni do grupy interwencyjnej otrzymali plakat i ulotki, które można było udostępnić pacjentom cierpiącym na niestrawność. Lekarze pierwszego kontaktu przydzieleni do grupy kontrolnej nie otrzymali nic. Należy jednak zauważyć, że dostęp do pomocy w podejmowaniu decyzji nie był ograniczony do lekarzy pierwszego kontaktu z grupy interwencyjnej i ich pacjentów, był on swobodnie dostępny dla każdego za pośrednictwem strony internetowej Thuisarts.nl.

Ocena przewlekłego przepisywania leków zmniejszających kwasowość o niskiej wartości. Nasza ocena liczby użytkowników ARM została przeprowadzona przy użyciu soczewki wskazującej pacjenta. Sugerując, że wszyscy pacjenci, którzy przewlekle stosowali ARM, zostali uwzględnieni w naszym mianowniku, a wszyscy pacjenci bez wskazań do przewlekłego stosowania w naszym liczniku. Za chronicznych użytkowników ARM uważano osoby, które przyjmowały leki redukujące kwasowość przez co najmniej 180 dni w poprzednim roku. Przewlekłą receptę pacjenta definiowano jako mającą niską wartość, gdy przez co najmniej 75% wszystkich dni przepisywania leku nie było wyraźnego wskazania na przewlekłą receptę ARM. Ta część analizy została przeprowadzona przy użyciu programu STATA 16. [32]

Wyniki i analiza statystyczna różnic w przepisywaniu recept w obu okresach Aby ocenić różnice w receptach ARM, porównano częstość występowania (nieodpowiednich) przewlekłych recept ARM w tych samych 6 miesiącach przed i po interwencji (tj. ostatnie 6 miesięcy 2021 r. i 2021 r. ostatnie 6 miesięcy 2022 r.). Podstawowym wynikiem byłby zatem iloraz szans (OR) pacjentów otrzymujących przewlekłą receptę ARM o niskiej wartości pomiędzy okresami przed i po interwencji. W tym celu zbudowano wielopoziomowy model dwumianowy z członem interakcji pomiędzy obydwoma wskaźnikami kohorty (tj. 2021 vs 2022) oraz wskaźnik wskazujący, czy pacjent był częścią praktyki należącej do grupy interwencyjnej lub kontrolnej. Celem było uwzględnienie, jeśli to możliwe, efektów losowych zarówno dla pacjenta, jak i poziomu praktyki. Jednakże modele wykorzystano wyłącznie na poziomie praktyki ze względu na ograniczoną liczbę obserwacji na poziomie pacjenta. Przed przeprowadzeniem analizy wielopoziomowej obliczono uogólnione współczynniki inflacji wariancji (GVIF) w celu sprawdzenia kolinearności między uwzględnionymi zmiennymi. Wiek pacjenta, status społeczno-ekonomiczny (SES) i płeć uwzględniono w modelach jako zmienne zależne od przypadku, ponieważ poprzednie badania wykazały, że mogą one mieć wpływ na zakres opieki, jakiej pacjent potrzebuje, którą otrzymuje lub do której ma dostęp. Pacjenci, których wiek lub status społeczno-ekonomiczny nie był znany, zostali wykluczeni z analizy wielopoziomowej, ale zostali uwzględnieni w tabeli przedstawiającej ogólny opis obu kohort. Po naszej analizie wyjściowej charakterystyki włączonej populacji, pacjenci w wieku powyżej 80 lat zostali wykluczeni z tej analizy, chociaż nie stwierdzono żadnych przypadków świadczenia opieki o niskiej wartości, co skutkowałoby zbyt małym zróżnicowaniem na poziomie praktyki. Dlatego też z naszej analizy wyłączono pacjentów w wieku 80 lat i więcej, nadając priorytet rozpoznaniu grupowania na poziomie praktyki, a nie włączeniu tej grupy wiekowej do naszego modelu. Za okres referencyjny przyjęto okres poprzedzający interwencję (2021 r.). Wartość P mniejszą lub równą 0,05 uznano za statystycznie istotną dla wszystkich analiz w oparciu o testy dwustronne. Analizę i wizualizację danych przeprowadzono przy użyciu języka R (wersja 4.4.2)