Prescrição crônica de baixo valor de medicamentos redutores de ácido entre clínicos gerais holandeses

Um estudo intervencionista randomizado e controlado foi conduzido e avaliado usando dados derivados de um subconjunto de práticas participantes do Nivel Primary Care Database (Nivel-PCD). O Nivel-PCD contém dados de cuidados coletados rotineiramente dos registros médicos eletrônicos de 529 consultórios de GP em toda a Holanda, representando aproximadamente 2 milhões de pacientes registrados. Além disso, o banco de dados contém informações longitudinais sobre características dos pacientes, como idade, sexo, consultas médicas, diagnósticos e prescrições de medicamentos. As pontuações do estatuto socioeconómico (SES) (ao nível dos códigos postais holandeses) foram obtidas do Gabinete Central de Estatística (CBS). Os pacientes foram distribuídos em uma das cinco categorias (mais baixa, abaixo da média, média, acima da média, mais alta) com base em quintis. As categorias de idade foram definidas com base nas diretrizes disponíveis do GP. Os diagnósticos são registrados usando a Classificação Internacional de Atenção Primária versão 1 (ICPC-1). As prescrições são registradas usando o sistema de classificação Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Este estudo foi aprovado pelos órgãos de governação competentes da Nivel-PCD (nr. NZR00322.017) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Radboud University Medical Center (dossiê número 2022-13579).

Intervenção e recrutamento A intervenção consistiu na distribuição de um cartaz para a sala de espera e de folhetos a serem entregues aos pacientes com o objetivo de informar tanto os pacientes quanto os médicos de família sobre as indicações corretas para o tratamento da dispepsia. Após a inscrição, os consultórios designados ao grupo de intervenção receberam um pacote contendo 60 folhetos e um pôster da sala de espera para uso nas consultas. O folheto e o cartaz fornecem uma breve descrição das indicações corretas para o tratamento da dispepsia. Além disso, tanto os folhetos como os cartazes continham um código QR com ligação a um auxílio à decisão que explicava as indicações e causas corretas da dispepsia.

O recrutamento dos práticos ocorreu de julho a outubro de 2022. Os consultórios foram recrutados do conjunto de consultórios que fornecem seus dados cadastrais ao Nivel. O recrutamento envolveu o envio de vários e-mails solicitando a sua participação. As práticas de resposta foram atribuídas aleatoriamente ao grupo de intervenção ou ao grupo de controle. Ao longo do processo de recrutamento, nenhuma informação sobre o tema exato da pesquisa ou da intervenção foi fornecida, garantindo a participação cega das práticas.

Cálculo do tamanho da amostra Com base no cálculo do tamanho da amostra do teste z usando a proporção de pacientes que receberam uma prescrição crônica inadequada de MRA observada em uma avaliação anterior na Holanda (88% dos usuários crônicos de MRA não têm indicação), um alfa de 0,05 , poder de 0,80 e redução esperada de 10%, foi necessário um número mínimo de 28 consultórios de GP (com uma média de 328 pacientes que usam inadequadamente uma MRA crônica) para alcançar significância.

Randomização Os clínicos gerais participantes foram recrutados de forma cega no Nivel-PCD. Significando que os GPs foram abordados pelo Nivel-PCD sem receber informações sobre o objetivo do estudo. Depois de consentirem com a participação, os GPs foram designados aleatoriamente para o grupo de intervenção ou de controle. Quando um clínico geral foi designado para o grupo de intervenção, toda a prática foi vista como exposta. Os GPs designados para o grupo de intervenção receberam o pôster e os folhetos, para serem compartilhados com os pacientes que sofrem de dispepsia. Os GPs designados para o grupo de controle não receberam nada. No entanto, é importante notar que o acesso ao auxílio à decisão não se limitou aos GPs do grupo de intervenção e aos seus pacientes, mas foi acessível gratuitamente a qualquer pessoa através do site Thuisarts.nl.

Avaliação da prescrição crônica de baixo valor de medicamentos redutores de acidez. Nossa avaliação da quantidade de usuários de ARM foi realizada usando lentes de indicação do paciente. Implicando que todos os pacientes usuários crônicos de MRA foram incluídos em nosso denominador e todos os pacientes sem indicação de uso crônico em nosso numerador. Foram considerados usuários crônicos de MRA os indivíduos que receberam medicação redutora de acidez por pelo menos 180 dias no ano anterior. A prescrição crônica de um paciente foi definida como de baixo valor quando, em pelo menos 75% de todos os dias de prescrição, não havia indicação clara para prescrição crônica de MRA. Esta parte da análise foi realizada usando STATA 16. [32]

Resultados e análise estatística da diferença na prescrição ao longo dos dois períodos Para avaliar as diferenças nas prescrições de ARM, a taxa de incidência de prescrições crónicas de ARM (inapropriadas) foi comparada nos mesmos 6 meses antes e depois da intervenção (ou seja, últimos 6 meses de 2021 e últimos 6 meses de 2022). O resultado primário, portanto, seria a razão de chances (OR) de pacientes que receberam prescrição crônica de ARM de baixo valor entre os períodos pré e pós-intervenção. Para tanto, foi construído um modelo binomial multinível com um termo de interação entre o indicador de coorte (ou seja, 2021 vs 2022) e um indicador que indica se um paciente fazia parte de uma clínica pertencente ao grupo intervenção ou controle. O objetivo era incluir efeitos aleatórios tanto para o paciente quanto para o nível de prática, quando possível. No entanto, os modelos foram utilizados apenas incluindo um nível de prática devido ao número limitado de observações no nível do paciente. Fatores de inflação de variância generalizada (GVIF) foram calculados para testar a colinearidade entre as variáveis ​​incluídas antes da realização da análise multinível. A idade do paciente, o estatuto socioeconómico (NSE) e o sexo foram incluídos como variáveis ​​case-mix nos modelos, uma vez que pesquisas anteriores demonstraram que podem afectar a quantidade de cuidados que um paciente necessita, recebe ou aos quais tem acesso. Os pacientes para os quais a idade ou o nível socioeconômico eram desconhecidos foram excluídos da análise multinível, mas foram incluídos na tabela que mostra a descrição geral de ambas as coortes. Após a nossa análise das características iniciais da população incluída, os pacientes com mais de 80 anos foram excluídos desta análise, enquanto não estavam presentes casos de prestação de cuidados de baixo valor, o que resultaria em pouca variação no nível de prática. Os pacientes com 80 anos ou mais foram, portanto, excluídos da nossa análise, priorizando o reconhecimento do agrupamento no nível da prática em detrimento da inclusão desta faixa etária no nosso modelo. O período pré-intervenção (2021) foi tomado como período de referência. Um valor P menor ou igual a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo para todas as análises, com base em testes bilaterais. A análise e visualização dos dados foram realizadas em R (versão 4.4.2)