Chronische Verschreibung von säurereduzierenden Medikamenten mit geringem Wert bei niederländischen Allgemeinärzten

Eine randomisierte, kontrollierte Interventionsstudie wurde durchgeführt und anhand von Daten ausgewertet, die aus einer Untergruppe von Praxen stammen, die an der Nivel Primary Care Database (Nivel-PCD) teilnehmen. Das Nivel-PCD enthält Pflegedaten, die routinemäßig aus den elektronischen Krankenakten von 529 Hausarztpraxen in den Niederlanden erfasst werden, was etwa 2 Millionen registrierten Patienten entspricht. Darüber hinaus enthält die Datenbank Längsschnittinformationen zu Patientenmerkmalen wie Alter, Geschlecht, Hausarztkonsultationen, Diagnosen und Arzneimittelverordnungen. Die Werte für den sozioökonomischen Status (SES) (auf der Ebene der niederländischen Postleitzahlen) wurden vom Statistischen Zentralamt (CBS) bezogen. Die Patienten wurden anhand von Quintilen einer von fünf Kategorien (niedrigste, unterdurchschnittliche, durchschnittliche, überdurchschnittliche, höchste) zugeordnet. Alterskategorien wurden auf der Grundlage der verfügbaren Hausarztrichtlinien definiert. Diagnosen werden anhand der International Classification of Primary Care Version 1 (ICPC-1) erfasst. Verschreibungen werden mithilfe des Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) erfasst. Diese Studie wurde von den zuständigen Leitungsgremien der Nivel-PCD (Nr. NZR00322.017) und von der Forschungsethikkommission des Radboud University Medical Center (Dossiernummer 2022-13579).

Intervention und Rekrutierung Die Intervention bestand aus der Verteilung eines Posters für das Wartezimmer und von Flyern, die an Patienten verteilt wurden, um sowohl Patienten als auch Hausärzte über die richtigen Indikationen für die Behandlung von Dyspepsie zu informieren. Nach der Anmeldung erhielten die der Interventionsgruppe zugeordneten Praxen ein Paket mit 60 Flyern und einem Wartezimmerplakat zur Verwendung bei den Beratungsgesprächen. Der Flyer und das Poster beschreiben kurz die richtigen Indikationen zur Behandlung von Dyspepsie. Darüber hinaus enthielten sowohl die Flyer als auch die Poster einen QR-Code, der zu einer Entscheidungshilfe verlinkte, die die richtigen Indikationen und Ursachen von Dyspepsie erläutert.

Die Rekrutierung der Praxen erfolgte von Juli bis Oktober 2022. Die Praxen wurden aus dem Pool der Praxen rekrutiert, die ihre Registrierungsdaten an die Nivel übermitteln. Die Rekrutierung umfasste den Versand mehrerer E-Mails mit der Bitte um Teilnahme. Die antwortenden Praxen wurden nach dem Zufallsprinzip entweder der Interventions- oder der Kontrollgruppe zugeordnet. Während des gesamten Rekrutierungsprozesses wurden keine Angaben zum genauen Forschungsthema oder der Intervention gemacht, wodurch eine blinde Teilnahme der Praxen gewährleistet war.

Berechnung der Stichprobengröße Basierend auf einer Z-Test-Stichprobengrößenberechnung unter Verwendung des Anteils der Patienten, die eine unangemessene chronische ARM-Verschreibung erhalten haben, die in einer früheren Bewertung in den Niederlanden beobachtet wurde (88 % der chronischen ARM-Benutzer haben keine Indikation), ein Alpha von 0,05 Mit einer Potenz von 0,80 und einer erwarteten Reduktion von 10 % war eine Mindestanzahl von 28 Hausarztpraxen (mit einem Mittelwert von 328 Patienten, die eine chronische ARM unangemessen anwenden) erforderlich, um Signifikanz zu erreichen.

Randomisierung Die teilnehmenden Hausärzte wurden verblindet aus dem Nivel-PCD rekrutiert. Dies bedeutet, dass die Hausärzte von der Nivel-PCD angesprochen wurden, ohne Informationen über den Zweck der Studie zu erhalten. Nachdem sie der Teilnahme zugestimmt hatten, wurden die Hausärzte nach dem Zufallsprinzip entweder der Interventions- oder der Kontrollgruppe zugeordnet. Als der Interventionsgruppe ein Hausarzt zugeteilt wurde, galt die gesamte Praxis als exponiert. Die der Interventionsgruppe zugeordneten Hausärzte erhielten das Poster und die Flyer, die sie an die Patienten mit Dyspepsie weitergeben sollten. Der Kontrollgruppe zugeordnete Hausärzte erhielten nichts. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass der Zugang zur Entscheidungshilfe nicht auf die Hausärzte der Interventionsgruppe und ihre Patienten beschränkt war, sondern über die Website Thuisarts.nl für jedermann frei zugänglich war.

Beurteilung der chronischen Verschreibung säurehemmender Medikamente mit geringem Wert. Unsere Einschätzung der Anzahl der ARM-Benutzer wurde unter Verwendung einer patientenbezogenen Linse durchgeführt. Dies bedeutet, dass alle Patienten, die chronische ARM-Benutzer waren, in unserem Nenner enthalten waren und alle Patienten ohne Indikation für eine chronische Anwendung in unserem Zähler. Als chronische ARM-Anwender galten Personen, die im Vorjahr mindestens 180 Tage lang säurereduzierende Medikamente erhalten hatten. Die chronische Verschreibung eines Patienten wurde als von geringem Wert definiert, wenn an mindestens 75 % aller Verschreibungstage kein eindeutiger Hinweis auf eine chronische ARM-Verschreibung vorlag. Dieser Teil der Analyse wurde mit STATA 16 durchgeführt. [32]

Ergebnisse und statistische Analyse des Unterschieds bei der Verschreibung über die beiden Zeiträume. Um die Unterschiede bei den ARM-Verschreibungen zu beurteilen, wurde die Inzidenzrate (unangemessener) chronischer ARM-Verschreibungen in den gleichen 6 Monaten vor und nach der Intervention (d. h. in den letzten 6 Monaten des Jahres 2021 und 2021) verglichen letzten 6 Monate des Jahres 2022). Das primäre Ergebnis wäre daher das Odds Ratio (OR) von Patienten, die zwischen der Zeit vor und nach der Intervention eine niedrigwertige chronische ARM-Verschreibung erhalten. Zu diesem Zweck wurde ein mehrstufiges Binomialmodell mit einem Interaktionsterm zwischen den beiden Kohortenindikatoren (d. h. 2021 vs. 2022) und ein Indikator, der angibt, ob ein Patient einer Praxis angehörte, die zur Interventions- oder Kontrollgruppe gehörte. Das Ziel bestand darin, nach Möglichkeit zufällige Effekte sowohl für die Patienten- als auch für die Praxisebene einzubeziehen. Aufgrund der begrenzten Anzahl an Beobachtungen auf der Ebene des Patienten wurden jedoch nur Modelle mit einer Übungsebene verwendet. Generalisierte Varianzinflationsfaktoren (GVIF) wurden berechnet, um die Kollinearität zwischen den einbezogenen Variablen zu testen, bevor eine mehrstufige Analyse durchgeführt wurde. Alter, sozioökonomischer Status (SES) und Geschlecht des Patienten wurden als Case-Mix-Variablen in die Modelle einbezogen, da frühere Untersuchungen gezeigt haben, dass sie sich auf den Umfang der Pflege auswirken können, die ein Patient benötigt, erhält oder zu der er Zugang hat. Patienten, deren Alter oder sozioökonomischer Status unbekannt war, wurden von der mehrstufigen Analyse ausgeschlossen, aber in die Tabelle mit der allgemeinen Beschreibung beider Kohorten aufgenommen. Nach unserer Analyse der Ausgangsmerkmale der eingeschlossenen Population wurden Patienten über 80 Jahren von dieser Analyse ausgeschlossen, obwohl keine Fälle von minderwertiger Pflege vorlagen, was zu einer zu geringen Variation auf Praxisebene führen würde. Patienten im Alter von 80 Jahren und älter wurden daher von unserer Analyse ausgeschlossen, wobei der Erkennung von Clusterbildung auf Praxisebene Vorrang vor der Einbeziehung dieser Altersgruppe in unser Modell eingeräumt wurde. Als Referenzzeitraum wurde der Zeitraum vor der Intervention (2021) herangezogen. Ein P-Wert kleiner oder gleich 0,05 wurde für alle Analysen auf der Grundlage zweiseitiger Tests als statistisch signifikant angesehen. Die Datenanalyse und Visualisierung wurde mit R (Version 4.4.2) durchgeführt.