PSV versus ASV s režimem Intellisync pro podávání neinvazivní ventilace u AECHOPD (PAINT-COPD)

Akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci jsou období akutního zhoršení v průběhu nemoci, která zvyšují hospitalizaci a mortalitu. Příjem na jednotce intenzivní péče a mortalita jsou vyšší u starších osob a pacientů s přidruženými onemocněními (9).

U mírné až středně těžké exacerbace CHOPN lze použít neinvazivní metody ventilace. Zabraňují většině komplikací invazivní mechanické ventilace a také snižují mortalitu u akutních exacerbací CHOPN. U mírných až středně těžkých exacerbací CHOPN (pH-7,25 až 7,35) je míra selhání NIV zjištěna u 15 % až 20 %. U těžkých exacerbací CHOPN se míra selhání NIV blíží 52 % až 62 %(9).

Adaptivní podpůrná ventilace a tlaková podpůrná ventilace patří mezi neinvazivní způsoby ventilace používané u exacerbací CHOPN.

Adaptivní podpůrná ventilace:

Adaptivní podpůrná ventilace je ventilace s uzavřenou smyčkou, ve které poskytuje jak tlakovou podporu, tak tlakově řízenou ventilaci podle potřeb pacienta(10). Tento režim poprvé popsal Hewlett v roce 1977 ve formě povinné minutové ventilace s adaptivním řízením tlaku(11). Později Dr. fleur T Tehrani vynalezl tento režim, který byl později zaveden ve ventilátoru Galileo(11). Tento režim podporuje pacienta tlakovou podporou, když má pacient spontánní dech a když není dosaženo cílové ventilace, dodává dech s řízeným tlakem pro dosažení adekvátní ventilace. V tomto režimu je minutový objem řízen kombinací Vt/RR na základě respirační mechaniky pacienta, aby se práce s dýcháním udržela na minimu(10). Tento režim vypočítává dechový objem a dechovou frekvenci, které mají být dodány pomocí rovnice otis v jejím algoritmu po %minutovém objemu nastaveném lékařem k zajištění účinné ventilace na alveolární úrovni. Vstupy poskytnuté lékařem v tomto režimu jsou %minutový objem na základě ideální tělesné hmotnosti, ETS, průtokové spouštěče, limitu maximálního tlaku(12). Režim po spuštění dodá sérii 5 tlakově omezených dechů a dodá inspirační tlak 15 cm h2o nad základní tlak, během kterého vypočítá dynamickou poddajnost, RCe, dechový objem a dechovou frekvenci. Tato měření se používají k určení počátečních cílů dechové frekvence a dechového objemu(12). Poté se na základě dechové frekvence a úsilí pacienta automaticky upraví inspirační tlak a řízený dech tak, aby odpovídaly nastavenému %minutovému objemu. Režim ASV lze použít jako iniciační, udržovací a odvykací fáze mechanické ventilace a poskytuje plnou, částečnou nebo minimální podporu ventilátoru během kterékoli z těchto fází(12). Počet manuálních ventilačních úprav je menší ve srovnání s konvenčním režimem ventilace u ASV(13). Některé randomizované kontrolované studie provedené u pacientů bez CHOPN naznačují kratší dobu odvykání s ventilačním režimem ASV. Kratší odstavení je přisuzováno automatizované změně inspiračního tlaku podle úsilí pacienta, čímž se snižuje dyssynchronie pacienta s ventilátorem a frekvence manuálních manipulací. V randomizované kontrolní studii provedené c. kirakli et. Al zjistil, že u pacientů s CHOPN má ventilační režim ASV (24 hodin) kratší dobu odvykání ve srovnání s ventilačním režimem tlakové podpory (72 hodin) (hodnota p 0,041). Tato studie však nezjistila žádný rozdíl v délce trvání mechanické ventilace, délce pobytu na JIP, selháních při odvykání při srovnání režimu ASV a PSV (hodnota p>0,05)(10). Randomizovaná kontrolovaná studie provedená mezi 80 pacienty Bialais et. Porovnáním bezpečnosti, účinnosti a zátěže intellivent-ASV a konvenčního režimu ventilace (režim tlakové podpory a režim tlakové podpory) bylo zjištěno, že dodávka dechového objemu a spo2 byly většinu času v optimálním rozmezí (6–10 ml/kg tělesné hmotnosti, spo2-92 až 96 % pro normální plíce/ARDS a 95-99 % pro poranění mozku) pro inteligentní ASV ve srovnání s konvenčním způsobem ventilace (hodnota p-0,001 a 0,005). Bylo však zjištěno, že Pmax (maximální naměřený inspirační tlak) byl vyšší (24±5 oproti 22±6) v režimu inteligentního ASV než konvenční ventilace (hodnota p-0,042). Nebyl žádný významný rozdíl mezi intellivent-ASV a konvenčním způsobem ventilace, pokud jde o čas strávený v optimálním rozsahu parametrů, jako je dechová frekvence, PETCO2, PEEP, minutová ventilace, FIO2, RCexp. Nebyl také rozdíl v délce umělé ventilace, délce pobytu na JIP, délce hospitalizace, mortalitě na JIP, hospitalizační mortalitě a celkové mortalitě. Bylo srovnatelně menší potřeba úpravy ventilátoru s inteligentním režimem ASV ve srovnání s konvenčním režimem ventilace(14).

Randomizovaná kontrolní studie od kirakli et. Al mezi 229 pacienty zjistil, že střední doba trvání mechanické ventilace do odstavení (67{43-94} vs 92{61-165}) p-hodnota-0,003, doba odstavení (2{2-2} vs. 2{2-80}hodiny p hodnota-0,001) a celková doba trvání mechanické ventilace (4{2-6} dnů vs. 4 {3-9} dnů, p hodnota-0,016) byly kratší ve skupině ASV ve srovnání s tlakově asistovanou/řízenou ventilací. Také počet pacientů po prvním pokusu o extubaci byl vyšší ve skupině ASV (hodnota p-0,001). Úspěšnost odstavu a mortalita byly mezi oběma skupinami srovnatelné(15).

NIV-PSV:

Mechanická ventilace ve své první podobě se používala na konci 30. let 20. století pod názvem tankový ventilátor. Později v 50. letech během epidemií dětské obrny se začaly objevovat moderní mechanické ventilátory. Intermitentní přetlaková aplikace přes anestetickou masku při léčbě akutního respiračního onemocnění byla studována u motley a kolegů v nemocnici Bellevue ve 40. letech 20. století. První aplikaci NIV jako CPAP přes nosní masku pacientům s obstrukční spánkovou apnoe provedli Sullivan et. Al v roce 1981. Úspěšná aplikace NIV přes celoobličejovou masku pro respirační selhání u pacientů s CHOPN, pacienti se srdečním selháním se v roce 1989 vyhnuli intubaci. Použití NIV se zvýšilo zavedením ventilátorů s účinnou kompenzací úniků vzduchu. NIV se nejčastěji používají u pacientů s obstrukční spánkovou apnoe, CHOPN a srdečním selháním a do určité míry při selhání extubace. Ačkoli invazivní mechanická ventilace udržela NIV na druhém místě, stále se používá ve výše uvedených klinických podmínkách (16).

Ve studii provedené Hilbertem et. Al, NIV-PSV byla srovnávána se standardní léčbou u pacientů s CHOPN. Bylo zjištěno, že dny asistence ventilátoru a délka pobytu na JIP jsou významně nižší u skupiny léčené NIV-PSV (7±4 dny vs. 10±15 dnů, p<0,01) & (9±4 dny vs. 21±12 dnů , p < 0,01). Také podpora NIV významně zabránila tracheální intubaci u akutní exacerbace pacientů s CHOPN (26 % vs. 71 %) ve srovnání se standardní léčebnou terapií (17).

Randomizovaná kontrolní studie provedená laurentem a spol. naznačila, že neinvazivní ventilace ve srovnání se standardní léčbou exacerbace CHOPN může snížit četnost intubace a délku pobytu v nemocnici(18). Další studie od plant et. Al zopakoval stejné výsledky, že časná terapie NIV by snížila počet potřebných intubací u mírné až středně těžké exacerbace pacientů s CHOPN a zlepšila paco2 a dechovou frekvenci. Tato studie naznačila, že terapii NIV lze účinně podávat také na všeobecných respiračních odděleních (19).

Terapie NIV byla použita u hypoxemického respiračního selhání u pacientů po operaci břicha ve srovnání se samotnou oxygenoterapií podle jaber et. Al. Terapie NIV významně snížila četnost reintubace trachey do 7 dnů po operaci (33,1 % vs. 45,5 %, p hodnota - 0,03) a také poskytla více invazivních dnů bez ventilace ve srovnání se standardní oxygenoterapií (25,4 vs 23,2 dne). V této studii bylo zjištěno, že výměna plynů je podobná u NIV a standardní oxygenoterapie u hypoxemického respiračního selhání. Také skupina NIV měla méně plicních infekcí ve srovnání se skupinou s kyslíkovou terapií (20).

Randomizovaná studie Nava et. Al provedená studie účinnosti NIV k prevenci reintubace naznačila, že časné zahájení NIV po extubaci, zejména u vysoce rizikových pacientů, tj. CHOPN, srdeční selhání, hyperkapničtí pacienti mohou zabránit četnosti reintubace (4/48 vs. 12/49, p-hodnota- 0,027). Zpožděné dodání NIV po extubaci může způsobit zvýšení mortality. Takže včasné dodání podpory NIV může snížit úmrtnost až o 60 %. V této studii byla podpora NIV poskytnuta alespoň 8 hodin/den po extubaci(21).

Asynchronie pacient-ventilátor je dobře známá u pacientů, kteří jsou ventilováni mechanicky. Ačkoli neexistují žádné studie, které by naznačovaly přímý výsledek související s pacientem v důsledku asynchronie, je dobře známo, že asynchronie pacient-ventilátor prodlužuje trvání mechanické ventilace(22). Ačkoli je standardním způsobem detekce asynchronie pacient-ventilátor korelace s tlakem v jícnu, trénované oko dokáže detekovat většinu asynchronií pomocí analýzy křivek tlak-čas nebo průtok-čas(23). Několik studií naznačilo lepší interakci pacient-ventilátor s adaptivní podpůrný režim ventilace vyžadující méně manipulace ze strany lékaře a také usnadňující časné osvobození od mechanické ventilace ve srovnání s jinými režimy ventilace (24-26).