PSV versus ASV com modo Intellisync para entrega de NIV em AECOPD (PAINT-COPD)

A exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica são períodos de piora aguda durante o curso da doença que aumentam a internação hospitalar e a mortalidade. A admissão em unidades de terapia intensiva e a mortalidade são maiores entre idosos e aqueles com comorbidades(9).

Métodos não invasivos de ventilação podem ser usados ​​na exacerbação leve a moderada da DPOC. Eles previnem a maioria das complicações da ventilação mecânica invasiva e também reduzem a mortalidade nas exacerbações agudas da DPOC. Nas exacerbações leves a moderadas da DPOC (pH-7,25 a 7,35), a taxa de falha da VNI é de 15% a 20%. Nas exacerbações graves da DPOC, a taxa de falha da VNI aproxima-se de 52% a 62%(9).

A ventilação de suporte adaptativo e a ventilação com pressão de suporte estão entre os modos de ventilação não invasivos utilizados nas exacerbações da DPOC.

Ventilação de suporte adaptativo:

A ventilação de suporte adaptativo é uma ventilação em circuito fechado na qual fornece pressão de suporte e ventilação com pressão controlada conforme a necessidade do paciente(10). A modalidade foi descrita pela primeira vez por Hewlett em 1977 na forma de ventilação minuto mandatória com controle adaptativo de pressão(11). Mais tarde, o Dr. Fleur T Tehrani inventou esse modo, que mais tarde foi introduzido no ventilador Galileo(11). Este modo oferece suporte ao paciente com pressão de suporte quando o paciente tem respiração espontânea e quando a ventilação alvo não é atingida, ele fornece respiração controlada por pressão para obter ventilação adequada. Nessa modalidade, o volume minuto é controlado via combinação Vt/FR com base na mecânica respiratória do paciente para manter o trabalho respiratório no mínimo(10). Este modo calcula o volume corrente e a frequência respiratória a serem fornecidos pela equação Otis em seu algoritmo após o percentual de volume minuto ser definido pelo médico para garantir uma ventilação eficaz no nível alveolar. As informações fornecidas pelo médico neste modo são % volume minuto com base no peso corporal ideal, ETS, disparo de fluxo, limite máximo de pressão(12). O modo após ser iniciado fornecerá uma série de 5 respirações com pressão limitada e fornecerá uma pressão inspiratória 15 cm h2o acima da pressão basal durante a qual calcula a complacência dinâmica, RCe, volume corrente e frequência respiratória. Essas medidas são utilizadas para determinar os alvos iniciais de frequência respiratória e volume corrente(12). Depois disso, com base na frequência respiratória e no esforço do paciente, a pressão inspiratória e a respiração mandatória são ajustadas automaticamente para atender ao volume% minuto definido. O modo ASV pode ser utilizado como fases de iniciação, manutenção e desmame da ventilação mecânica e fornece suporte ventilatório total, parcial ou mínimo durante qualquer uma dessas fases(12). O número de ajustes ventilatórios manuais é menor em comparação ao modo convencional de ventilação na ASV(13). Alguns ensaios clínicos randomizados realizados em pacientes sem DPOC sugerem menor tempo de desmame com o modo de ventilação ASV. O desmame mais curto é atribuído à mudança automatizada da pressão inspiratória de acordo com os esforços do paciente, reduzindo assim a dissincronia do paciente com o ventilador e a frequência de manipulação manual. Em um estudo de controle randomizado feito por c. Kirakli et. Al descobriu que em pacientes com DPOC o modo de ventilação ASV (24 horas) tem menor duração do desmame em comparação ao modo de ventilação com pressão de suporte (72 horas) (valor p 0,041). Porém, este estudo não encontrou diferença no tempo de ventilação mecânica, tempo de permanência na UTI, falhas de desmame quando comparados os modos ASV e PSV(p-valor>0,05)(10) Um ensaio clínico randomizado realizado entre 80 pacientes por Bialais et. al comparando segurança, eficácia e carga de trabalho do intellivent-ASV e do modo convencional de ventilação (modo de pressão assistida e modo de pressão de suporte) descobriu que o fornecimento de volume corrente e spo2 estavam na maior parte do tempo na faixa ideal (6-10ml/kg IBW, spo2-92 a 96% para pulmão normal/SDRA e 95-99% para lesão cerebral) para intellivent-ASV comparado ao modo convencional de ventilação(p-valor-0,001 e 0,005). No entanto, verificou-se que a Pmax (pressão inspiratória máxima medida) foi maior (24±5 versus 22±6) no modo intellivent-ASV do que na ventilação convencional (p-valor-0,042). Não houve diferença significativa entre o modo inteligente-ASV e o modo convencional de ventilação em termos de tempo gasto na faixa ideal de parâmetros como frequência respiratória, PETCO2, PEEP, ventilação minuto, FIO2, RCexp. Também não houve diferença no tempo de ventilação mecânica, tempo de internação na UTI, tempo de internação hospitalar, mortalidade na UTI, mortalidade hospitalar e mortalidade total. Houve comparativamente menos necessidade de ajuste do ventilador com o modo intellivent-ASV em comparação com o modo convencional de ventilação(14).

Um ensaio clínico randomizado de Kirakli et. Todos entre 229 pacientes descobriram que a duração mediana da ventilação mecânica até o desmame(67{43-94} vs 92{61-165}) valor de p-0,003, a duração do desmame (2{2-2} vs 2{2-80} horas, valor p-0,001) e a duração total da ventilação mecânica (4{2-6} dias vs 4 {3-9} dias, valor p-0,016) foram menor no grupo ASV em comparação com a ventilação assistida/controlada por pressão. Além disso, o número de pacientes que obtiveram sucesso na primeira tentativa de extubação foi maior no grupo ASV (valor de p-0,001). O sucesso do desmame e a mortalidade foram comparáveis ​​entre os dois grupos(15).

NVI-PSV:

A ventilação mecânica em sua primeira forma foi utilizada no final da década de 1930, denominada ventilador tanque. Mais tarde, na década de 1950, durante a epidemia de poliomielite, os ventiladores mecânicos modernos começaram a surgir. A aplicação intermitente de pressão positiva por meio de máscara de anestesia no tratamento de doenças respiratórias agudas foi estudada por Motley e colegas no Hospital Bellevue na década de 1940. A primeira aplicação de VNI como CPAP via máscara nasal em pacientes com apneia obstrutiva do sono foi feita por Sullivan et. Al em 1981. Aplicação bem-sucedida de VNI por meio de máscara facial para insuficiência respiratória em pacientes com DPOC; pacientes com insuficiência cardíaca em 1989 evitaram a intubação. O uso da VNI aumentou com a introdução de ventiladores com compensação eficaz para vazamentos de ar. A VNI é mais comumente usada em pacientes com apneia obstrutiva do sono, DPOC e insuficiência cardíaca e, até certo ponto, em casos de extubação malsucedida. Embora a ventilação mecânica invasiva tenha mantido a VNI em segundo plano, ela ainda é utilizada em ambientes clínicos acima(16).

Em um estudo realizado por Hilbert et. Al, VNI-PSV foi comparado com o tratamento médico padrão em pacientes com DPOC. Verificou-se que os dias de assistência ventilatória e o tempo de permanência na UTI foram significativamente menores no grupo tratado com VNI-PSV (7±4 dias vs 10±15 dias, p<0,01) e (9±4 dias vs 21±12 dias , p<0,01) respectivamente. Além disso, o suporte da VNI preveniu significativamente a intubação traqueal na exacerbação aguda de pacientes com DPOC (26% vs 71%) em comparação com a terapia médica padrão(17).

Estudo de controle randomizado conduzido por Laurent et.al sugeriu que a ventilação não invasiva, comparada ao tratamento médico padrão para exacerbação da DPOC, poderia reduzir as taxas de intubação e o tempo de permanência no hospital(18). Outro estudo de plant et. Al replicou os mesmos resultados de que a terapia precoce com VNI reduziria o número de intubações necessárias em exacerbações leves a moderadas de pacientes com DPOC e melhora na paco2 e na frequência respiratória. Este estudo sugeriu que a terapia com VNI também pode ser administrada de forma eficaz em enfermarias respiratórias gerais(19).

A terapia com VNI foi utilizada na insuficiência respiratória hipoxêmica em pacientes pós-cirurgia abdominal em comparação com a oxigenoterapia isolada por Jaber et. Al. A terapia com VNI reduziu significativamente as taxas de reintubação traqueal dentro de 7 dias após a cirurgia (33,1% vs 45,5%, valor p - 0,03) e também proporcionou mais dias livres de ventilação invasiva em comparação com a oxigenoterapia padrão (25,4 vs 23,2 dias). A troca gasosa foi semelhante à VNI e à oxigenoterapia padrão na insuficiência respiratória hipoxêmica neste estudo. Além disso, o grupo VNI apresentou menos infecções pulmonares em comparação ao grupo oxigenoterapia(20).

Um estudo randomizado de Nava et. Al conduzido para estudar a eficácia da VNI para prevenir a reintubação sugeriu que a instituição precoce da VNI após a extubação, especialmente em pacientes de alto risco, ou seja) DPOC, insuficiência cardíaca, pacientes hipercapneicos podem prevenir as taxas de reintubação(4/48 vs 12/49, valor p- 0,027). O atraso na entrega da VNI após a extubação pode causar aumento na mortalidade. Assim, a entrega oportuna de apoio à VNI pode reduzir a mortalidade em até 60%. Neste estudo, o suporte com VNI foi dado pelo menos 8 horas/dia após a extubação(21).

A assincronia paciente-ventilador é bem conhecida em pacientes ventilados mecanicamente. Embora não existam estudos que sugiram resultados diretos relacionados ao paciente devido à assincronia, é bem conhecido que a assincronia paciente-ventilador prolonga a duração da ventilação mecânica(22). Embora a correlação com a pressão esofágica seja a forma padrão de detectar a assincronia paciente-ventilador, um olho treinado pode detectar a maioria das assincronias usando análise de forma de onda pressão-tempo ou fluxo-tempo(23).Vários estudos sugeriram melhores interações paciente-ventilador com modo de ventilação de suporte adaptativo, exigindo menos manipulações do médico e também facilitando a liberação precoce da ventilação mecânica em comparação com outros modos de ventilação(24-26).