PSV kontra ASV z trybem Intellisync do dostarczania NIV w AECOPD (PAINT-COPD)

Ostre zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc to okresy ostrego pogorszenia w przebiegu choroby, które zwiększają liczbę hospitalizacji i śmiertelność. Przyjęcia na oddziały intensywnej terapii i śmiertelność są wyższe wśród osób starszych i osób z chorobami współistniejącymi(9).

W przypadku łagodnego i umiarkowanego zaostrzenia POChP można zastosować nieinwazyjne metody wentylacji. Zapobiegają większości powikłań inwazyjnej wentylacji mechanicznej, a także zmniejszają śmiertelność w ostrych zaostrzeniach POChP. W łagodnych do umiarkowanych zaostrzeniach POChP (pH od 7,25 do 7,35) odsetek niepowodzeń NIV wynosi 15–20%. W ciężkich zaostrzeniach POChP odsetek niepowodzeń NIV sięga 52–62%(9).

Do nieinwazyjnych sposobów wentylacji stosowanych w zaostrzeniach POChP należą adaptacyjna wentylacja wspomagana i wentylacja ze wspomaganiem ciśnieniowym.

Adaptacyjna wentylacja wspomagająca:

Adaptacyjna wentylacja wspomagająca to wentylacja w pętli zamkniętej, w której zapewnia ona zarówno wentylację wspomaganą ciśnieniowo, jak i wentylację kontrolowaną ciśnieniem, w zależności od potrzeb pacjenta(10). Tryb ten został po raz pierwszy opisany przez Hewletta w 1977 roku w formie obowiązkowej wentylacji minutowej z adaptacyjną kontrolą ciśnienia(11). Później dr fleur T Tehrani wynalazła ten tryb, który później został wprowadzony w respiratorze Galileo(11). Tryb ten zapewnia pacjentowi wspomaganie ciśnieniowe, gdy pacjent oddycha spontanicznie, a gdy wentylacja docelowa nie została osiągnięta, dostarcza oddech kontrolowany ciśnieniem w celu osiągnięcia odpowiedniej wentylacji. W tym trybie objętość minutowa jest kontrolowana za pomocą kombinacji Vt/RR w oparciu o mechanikę oddechową pacjenta, aby utrzymać pracę oddechową na minimalnym poziomie(10). Ten tryb oblicza objętość oddechową i częstość oddechów, które mają być dostarczone za pomocą równania Otisa w swoim algorytmie po ustawieniu przez lekarza %objętości minutowej w celu zapewnienia skutecznej wentylacji na poziomie pęcherzyków płucnych. Dane wejściowe podawane przez lekarza w tym trybie to %objętość minutowa w oparciu o idealną masę ciała, ETS, wyzwalacz przepływu, maksymalny limit ciśnienia(12). Tryb po uruchomieniu dostarczy serię 5 oddechów z ograniczonym ciśnieniem i dostarczy ciśnienie wdechowe o 15 cm h2o powyżej ciśnienia bazowego, podczas którego oblicza podatność dynamiczną, RCe, objętość oddechową i częstość oddechów. Pomiary te służą do określenia początkowych docelowych wartości częstości oddechów i objętości oddechowej(12). Następnie, w oparciu o częstość oddechów i wysiłek pacjenta, ciśnienie wdechowe i oddech wymuszony są automatycznie dostosowywane do ustawionej objętości %minutowej. Tryb ASV może być stosowany jako fazy inicjacji, podtrzymania i odzwyczajania od wentylacji mechanicznej i zapewnia pełne, częściowe lub minimalne wsparcie respiratora podczas dowolnej z tych faz(12). Liczba ręcznych regulacji wentylacji jest mniejsza w porównaniu z konwencjonalnym trybem wentylacji w ASV(13). Niektóre randomizowane, kontrolowane badania przeprowadzone u pacjentów innych niż POChP sugerują krótszy czas odzwyczajania od leczenia w trybie wentylacji ASV. Krótsze odłączenie od respiratora przypisuje się automatycznej zmianie ciśnienia wdechowego zgodnie z wysiłkiem pacjenta, co zmniejsza dyssynchronię pacjenta z respiratorem i częstotliwość ręcznych manipulacji. W randomizowanym badaniu kontrolnym przeprowadzonym przez c. kirakli i in. Al odkrył, że u chorych na POChP tryb wentylacji ASV (24 godziny) charakteryzuje się krótszym czasem odzwyczajania od wentylacji w trybie wspomaganym ciśnieniem (72 godziny) (wartość p 0,041). Jednak badanie to nie wykazało żadnej różnicy w czasie trwania wentylacji mechanicznej, długości pobytu na OIOM-ie i niepowodzeniach przy odsadzeniu, gdy porównywano tryby ASV i PSV (wartość p > 0,05)(10). Randomizowane, kontrolowane badanie przeprowadzone wśród 80 pacjentów przez Bialais i in. Porównując bezpieczeństwo, skuteczność i obciążenie pracą inteligentnego ASV z konwencjonalnym trybem wentylacji (tryb wspomagania ciśnieniem i tryb wspomagania ciśnieniem) stwierdzono, że dostarczana objętość oddechowa i spo2 przez większość czasu mieściły się w optymalnym zakresie (6–10 ml/kg ICC, spo2-92 do 96% w przypadku prawidłowego płuca/ARDS i 95-99% w przypadku uszkodzenia mózgu) w przypadku inteligentnego ASV w porównaniu z konwencjonalnym trybem wentylacji (wartość p-0,001 i 0,005). Stwierdzono jednak, że Pmax (maksymalne zmierzone ciśnienie wdechowe) było wyższe (24±5 w porównaniu z 22±6) w trybie inteligentnego ASV niż w przypadku wentylacji konwencjonalnej (wartość p-0,042). Nie było istotnej różnicy pomiędzy inteligentnym ASV a konwencjonalnym trybem wentylacji pod względem czasu spędzonego w optymalnym zakresie parametrów, takich jak częstość oddechów, PETCO2, PEEP, wentylacja minutowa, FIO2, RCexp. Nie stwierdzono również różnic w długości wentylacji mechanicznej, długości pobytu na OIT, długości pobytu w szpitalu, śmiertelności na OIT, śmiertelności szpitalnej i śmiertelności całkowitej. W trybie inteligentnego ASV potrzeba regulacji respiratora była stosunkowo mniejsza w porównaniu z konwencjonalnym trybem wentylacji(14).

Randomizowane badanie kontrolne przeprowadzone przez Kirakli i in. Al wśród 229 pacjentów stwierdził, że mediana czasu trwania wentylacji mechanicznej do odstawienia od piersi (67{43-94} vs 92{61-165}) wartość p-0,003, czas odstawienia od piersi (2{2-2} vs 2{2-80}godzin wartość p-0,001) i całkowity czas wentylacji mechanicznej (4{2-6} dni vs 4 {3-9} dni, wartość p-0,016) krótsza w grupie ASV w porównaniu z wentylacją wspomaganą/kontrolowaną ciśnieniem. W grupie ASV większa była także liczba pacjentów, u których udało się przeprowadzić pierwszą próbę ekstubacji (wartość p-0,001). Skuteczność odsadzenia i śmiertelność były porównywalne w obu grupach(15).

NIV-PSV:

Wentylację mechaniczną w jej pierwszej formie zastosowano pod koniec lat trzydziestych XX wieku, zwaną wentylatorem zbiornikowym. Później, w latach pięćdziesiątych XX wieku, podczas epidemii polio, zaczęły pojawiać się nowoczesne mechaniczne wentylatory. W latach czterdziestych XX wieku u pstrokatego i współpracowników w szpitalu Bellevue badano okresowe stosowanie dodatniego ciśnienia przez maskę znieczulającą w leczeniu ostrych chorób układu oddechowego. Pierwszego zastosowania NIV jako CPAP za pośrednictwem maski nosowej u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym dokonali Sullivan i in. Ale w 1981 r. Skuteczne zastosowanie NIV za pomocą maski pełnotwarzowej w leczeniu niewydolności oddechowej u pacjentów z POChP, a pacjenci z niewydolnością serca w 1989 r. uniknęli intubacji. Stosowanie NIV wzrosło wraz z wprowadzeniem respiratorów ze skuteczną kompensacją nieszczelności powietrza. NIV są najczęściej stosowane u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym, POChP i niewydolnością serca, a także w pewnym stopniu w przypadku nieudanej ekstubacji. Chociaż inwazyjna wentylacja mechaniczna utrzymuje NIV na drugim miejscu, nadal jest ona stosowana w powyższych warunkach klinicznych(16).

W badaniu przeprowadzonym przez Hilberta i in. Al, NIV-PSV porównano ze standardowym leczeniem u pacjentów z POChP. Stwierdzono, że liczba dni korzystania z respiratora i długość pobytu na OIOM-ie były istotnie krótsze w grupie leczonej NIV-PSV (7±4 dni vs 10±15 dni, p<0,01) i (9±4 dni vs 21±12 dni , p <0,01). Również wsparcie NIV znacząco zapobiegało intubacji dotchawiczej w przypadku ostrego zaostrzenia POChP (26% vs 71%) w porównaniu ze standardową terapią zachowawczą(17).

Randomizowane badanie kontrolne przeprowadzone przez Laurenta i wsp. sugeruje, że nieinwazyjna wentylacja w porównaniu ze standardowym leczeniem zachowawczym zaostrzenia POChP może zmniejszyć częstość intubacji i długość pobytu w szpitalu(18). Inne badanie przeprowadzone przez Plant et. Al powtórzył te same wyniki, że wczesna terapia NIV zmniejszyłaby liczbę intubacji potrzebnych w przypadku łagodnego do umiarkowanego zaostrzenia POChP oraz poprawę paco2 i częstości oddechów. Badanie to sugeruje, że terapię NIV można skutecznie stosować także na ogólnych oddziałach oddechowych(19).

Terapię NIV stosowano w hipoksemicznej niewydolności oddechowej u pacjentów po operacji jamy brzusznej w porównaniu z samą tlenoterapią według Jabera i in. Glin. Terapia NIV znacząco zmniejszyła częstość reintubacji dotchawiczej w ciągu 7 dni po operacji (33,1% vs 45,5%, wartość p - 0,03), a także zapewniła większą liczbę dni bez wentylacji inwazyjnej w porównaniu ze standardową tlenoterapią (25,4 vs 23,2 dni). W tym badaniu stwierdzono, że wymiana gazowa jest podobna w przypadku NIV i standardowej tlenoterapii w hipoksemicznej niewydolności oddechowej. Ponadto w grupie NIV występowało mniej infekcji płuc w porównaniu z grupą leczoną tlenem(20).

Randomizowane badanie przeprowadzone przez Nava i in. Al przeprowadzone w celu zbadania skuteczności NIV w zapobieganiu ponownej intubacji sugeruje, że wczesne wdrożenie NIV po ekstubacji, zwłaszcza u pacjentów wysokiego ryzyka, tj.) POChP, niewydolność serca, pacjenci z hiperkapnią, może zapobiec częstości reintubacji (4/48 vs 12/49, wartość p- 0,027). Opóźnione podanie NIV po ekstubacji może powodować wzrost śmiertelności. Zatem terminowe dostarczenie wsparcia NIV może zmniejszyć śmiertelność nawet o 60%. W tym badaniu wsparcie NIV stosowano co najmniej 8 godzin dziennie po ekstubacji(21).

Asynchronizacja pacjenta i respiratora jest dobrze znana u pacjentów wentylowanych mechanicznie. Chociaż nie ma badań, które sugerowałyby bezpośredni wpływ asynchronii na pacjenta, dobrze wiadomo, że asynchronia pacjent-respirator wydłuża czas trwania wentylacji mechanicznej(22). Chociaż korelacja z ciśnieniem w przełyku jest standardowym sposobem wykrywania asynchronii pacjent-respirator, wprawne oko może wykryć większość asynchronii za pomocą analizy kształtu fali ciśnienia w czasie lub czasu przepływu(23). Wiele badań sugeruje lepszą interakcję pacjent-respirator z adaptacyjny tryb wspomagania wentylacji wymagający mniej manipulacji ze strony klinicysty, a także ułatwiający wczesne uwolnienie się od wentylacji mechanicznej w porównaniu z innymi trybami wentylacji(24-26).