PSV versus ASV mit Intellisync-Modus für die Bereitstellung von NIV bei AECOPD (PAINT-COPD)

Akute Exazerbationen einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung sind Phasen akuter Verschlechterung im Krankheitsverlauf, die zu einem Anstieg der Krankenhauseinweisungen und der Mortalität führen. Bei älteren Menschen und Menschen mit Komorbiditäten sind die Einweisungen auf die Intensivstation und die Sterblichkeit höher (9).

Bei leichter bis mittelschwerer Verschlimmerung der COPD können nicht-invasive Beatmungsmethoden eingesetzt werden. Sie verhindern die meisten Komplikationen einer invasiven mechanischen Beatmung und haben außerdem die Mortalität bei akuten COPD-Exazerbationen gesenkt. Bei leichten bis mittelschweren COPD-Exazerbationen (pH-7,25 bis 7,35) beträgt die NIV-Versagensrate 15 bis 20 %. Bei schweren COPD-Exazerbationen liegt die NIV-Versagensrate bei bis zu 52 % bis 62 %(9).

Adaptive Unterstützungsbeatmung und Druckunterstützungsbeatmung gehören zu den nicht-invasiven Beatmungsmodi, die bei COPD-Exazerbationen eingesetzt werden.

Adaptive Stützbelüftung:

Bei der adaptiven Stützbeatmung handelt es sich um eine Beatmung mit geschlossenem Kreislauf, bei der je nach Bedarf des Patienten sowohl Druckunterstützung als auch druckkontrollierte Beatmung bereitgestellt werden(10). Der Modus wurde erstmals 1977 von Hewlett in Form eines mandatorischen Atemminutenvolumens mit adaptiver Druckregelung beschrieben(11). Später erfand Dr. Fleur T. Tehrani diesen Modus, der später im Galileo-Beatmungsgerät eingeführt wurde(11). Dieser Modus unterstützt den Patienten mit Druckunterstützung, wenn der Patient spontan atmet, und wenn die Zielbeatmung nicht erreicht wird, liefert er druckgesteuerten Atemzug, um eine angemessene Beatmung zu erreichen. In diesem Modus wird das Minutenvolumen über die Vt/RR-Kombination basierend auf der Atemmechanik des Patienten gesteuert, um die Atemarbeit auf einem Minimum zu halten (10). Dieser Modus berechnet das Atemzugvolumen und die Atemfrequenz, die durch die Otis-Gleichung in seinem Algorithmus abgegeben werden sollen, nachdem der Kliniker das %-Minutenvolumen eingestellt hat, um eine effektive Beatmung auf Alveolarebene sicherzustellen. Die vom Kliniker in diesem Modus bereitgestellten Eingaben sind % Minutenvolumen basierend auf dem idealen Körpergewicht, ETS, Flow-Trigger und maximalem Druckgrenzwert (12). Der Modus liefert nach seiner Einleitung eine Reihe von 5 druckbegrenzten Atemzügen und einen Inspirationsdruck von 15 cm h2o über dem Basisdruck, während dessen dynamische Compliance, RCe, Atemzugvolumen und Atemfrequenz berechnet werden. Diese Messungen werden verwendet, um die anfänglichen Ziele für Atemfrequenz und Atemzugvolumen zu bestimmen (12). Anschließend werden der Inspirationsdruck und der mandatorische Atemzug basierend auf der Atemfrequenz und der Anstrengung des Patienten automatisch angepasst, um das eingestellte %-Minutenvolumen zu erreichen. Der ASV-Modus kann als Einleitungs-, Wartungs- und Entwöhnungsphase der mechanischen Beatmung verwendet werden und bietet in jeder dieser Phasen vollständige, teilweise oder minimale Beatmungsunterstützung (12). Die Anzahl der manuellen Beatmungsanpassungen ist bei ASV im Vergleich zur herkömmlichen Beatmungsart geringer(13). Einige randomisierte kontrollierte Studien, die bei Nicht-COPD-Patienten durchgeführt wurden, deuten auf eine kürzere Entwöhnungszeit mit dem ASV-Beatmungsmodus hin. Eine kürzere Entwöhnung ist auf die automatisierte Änderung des Inspirationsdrucks entsprechend den Anstrengungen des Patienten zurückzuführen, wodurch die Dyssynchronität des Beatmungspatienten und die Häufigkeit manueller Manipulationen verringert werden. In einer randomisierten Kontrollstudie von c. Kirakli et. Al fand heraus, dass der ASV-Beatmungsmodus (24 Stunden) bei COPD-Patienten eine kürzere Entwöhnungsdauer hat als der druckunterstützte Beatmungsmodus (72 Stunden) (p-Wert 0,041). Allerdings hat diese Studie beim Vergleich des ASV- und PSV-Modus keinen Unterschied in der Dauer der mechanischen Beatmung, der Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und Entwöhnungsfehlern festgestellt (p-Wert > 0,05)(10) Eine randomisierte kontrollierte Studie, die von Bialais et. an 80 Patienten durchgeführt wurde. Bei einem Vergleich von Sicherheit, Wirksamkeit und Arbeitsbelastung von intellivent-ASV und konventionellem Beatmungsmodus (Druckunterstützungsmodus und Druckunterstützungsmodus) wurde festgestellt, dass die Abgabe des Atemzugvolumens und der Spo2-Wert die meiste Zeit im optimalen Bereich lagen (6–10 ml/kg IBW, spo2-92 bis 96 % für normale Lunge/ARDS und 95-99 % für Hirnverletzung) für intellivent-ASV im Vergleich zum konventionellen Beatmungsmodus (p-Wert-0,001). und 0,005). Es wurde jedoch festgestellt, dass Pmax (gemessener maximaler Inspirationsdruck) im Intellivent-ASV-Modus höher war (24 ± 5 ​​gegenüber 22 ± 6) als bei konventioneller Beatmung (p-Wert 0,042). Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen intellivent-ASV und dem konventionellen Beatmungsmodus hinsichtlich der Zeit, die im optimalen Parameterbereich wie Atemfrequenz, PETCO2, PEEP, Minutenventilation, FIO2, RCexp verbracht wurde. Es gab auch keinen Unterschied in der Dauer der mechanischen Beatmung, der Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation, der Dauer des Krankenhausaufenthalts, der Sterblichkeit auf der Intensivstation, der Krankenhaussterblichkeit und der Gesamtmortalität. Im Intelligent-ASV-Modus war eine Anpassung des Beatmungsgeräts im Vergleich zum herkömmlichen Beatmungsmodus vergleichsweise geringer (14).

Eine randomisierte Kontrollstudie von Kirakli et. Alle 229 Patienten fanden heraus, dass die mittlere mechanische Beatmungsdauer bis zur Entwöhnung (67{43-94} vs. 92{61-165}) einen p-Wert von 0,003 aufweist. Entwöhnungsdauer (2{2-2} vs. 2{2-80}Stunden, p-Wert -0,001) und Gesamtdauer der mechanischen Beatmung (4{2-6} Tage vs. 4 {3-9} Tage, p-Wert -0,016). kürzer in der ASV-Gruppe im Vergleich zur druckunterstützten/kontrollierten Beatmung. Auch die Anzahl der Patienten, denen der erste Extubationsversuch gelang, war in der ASV-Gruppe höher (p-Wert – 0,001). Entwöhnungserfolg und Mortalität waren zwischen den beiden Gruppen vergleichbar (15).

NIV-PSV:

Die mechanische Beatmung wurde in ihrer ersten Form Ende der 1930er Jahre als Tankbeatmungsgerät eingesetzt. Später in den 1950er Jahren, während der Polio-Epidemien, kamen moderne mechanische Beatmungsgeräte auf den Markt. Die intermittierende Überdruckanwendung über eine Anästhesiemaske zur Behandlung akuter Atemwegserkrankungen wurde in den 1940er Jahren von motley und Kollegen am Bellevue Hospital untersucht. Die erste Anwendung von NIV als CPAP über eine Nasenmaske bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe erfolgte durch Sullivan et. Al im Jahr 1981. Erfolgreiche Anwendung von NIV über eine Vollgesichtsmaske bei Atemversagen bei COPD-Patienten, Patienten mit Herzinsuffizienz konnten 1989 eine Intubation vermeiden. Der Einsatz von NIV hat mit der Einführung von Beatmungsgeräten mit wirksamer Kompensation von Luftlecks zugenommen. NIV wird am häufigsten bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe, COPD und Herzinsuffizienz sowie in gewissem Umfang bei fehlgeschlagener Extubation eingesetzt. Obwohl die invasive mechanische Beatmung die NIV auf dem zweiten Platz gehalten hat, wird sie immer noch in den oben genannten klinischen Bereichen eingesetzt (16).

In einer Studie von Hilbert et. Al, NIV-PSV wurde mit der medizinischen Standardbehandlung bei COPD-Patienten verglichen. Es wurde festgestellt, dass die Tage der Beatmungsunterstützung und die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation bei der mit NIV-PSV behandelten Gruppe deutlich kürzer waren (7 ± 4 Tage gegenüber 10 ± 15 Tagen, p < 0,01) und (9 ± 4 Tage gegenüber 21 ± 12 Tagen). , p <0,01). Auch die NIV-Unterstützung verhinderte die Intubation der Luftröhre bei akuter Exazerbation von COPD-Patienten deutlich (26 % vs. 71 %) im Vergleich zur medikamentösen Standardtherapie(17).

Eine von Laurent et al. durchgeführte randomisierte Kontrollstudie legte nahe, dass eine nicht-invasive Beatmung im Vergleich zur medizinischen Standardbehandlung bei COPD-Exazerbationen die Intubationsraten und die Dauer des Krankenhausaufenthalts reduzieren könnte(18). Eine weitere Studie von plant et. Al wiederholte die gleichen Ergebnisse, dass eine frühe NIV-Therapie die Anzahl der erforderlichen Intubationen bei leichter bis mittelschwerer Exazerbation von COPD-Patienten reduzieren und eine Verbesserung des Paco2 und der Atemfrequenz bewirken würde. Diese Studie legt nahe, dass die NIV-Therapie auch auf allgemeinen Atemwegsstationen wirksam durchgeführt werden kann(19).

Die NIV-Therapie wurde bei Patienten nach einer Bauchoperation bei hypoxämischem Atemversagen im Vergleich zur alleinigen Sauerstofftherapie von Jaber et al. eingesetzt. Al. Die NIV-Therapie hat die Rate der trachealen Reintubationen innerhalb von 7 Tagen nach der Operation deutlich reduziert (33,1 % vs. 45,5 %, p-Wert - 0,03) und sorgte im Vergleich zur Standard-Sauerstofftherapie auch für mehr invasive beatmungsfreie Tage (25,4 vs. 23,2 Tage). In dieser Studie wurde festgestellt, dass der Gasaustausch bei NIV und Standard-Sauerstofftherapie bei hypoxämischem Atemversagen ähnlich ist. Außerdem kam es in der NIV-Gruppe im Vergleich zur Sauerstofftherapie-Gruppe zu weniger Lungeninfektionen (20).

Eine randomisierte Studie von Nava et. Al, die durchgeführt wurde, um die Wirksamkeit der NIV zur Verhinderung einer Reintubation zu untersuchen, deutete darauf hin, dass eine frühzeitige Einleitung einer NIV nach der Extubation, insbesondere bei Patienten mit hohem Risiko, d. 0,027). Die verzögerte Abgabe einer NIV nach der Extubation kann zu einem Anstieg der Mortalität führen. Daher kann die rechtzeitige Bereitstellung von NIV-Unterstützung die Sterblichkeit um bis zu 60 % senken. In dieser Studie erfolgte die NIV-Unterstützung mindestens 8 Stunden/Tag nach der Extubation(21).

Die Asynchronität zwischen Patient und Beatmungsgerät ist bei Patienten, die mechanisch beatmet werden, gut bekannt. Obwohl es keine Studien gibt, die auf ein direktes patientenbezogenes Ergebnis aufgrund der Asynchronität hinweisen, ist bekannt, dass die Asynchronität zwischen Patient und Beatmungsgerät die Dauer der mechanischen Beatmung verlängert (22). Obwohl die Korrelation mit dem Ösophagusdruck die Standardmethode zur Erkennung der Asynchronität zwischen Patient und Beatmungsgerät ist, kann ein geschultes Auge die meisten Asynchronien mithilfe der Druck-Zeit- oder Fluss-Zeit-Wellenformanalyse erkennen (23). Mehrere Studien haben auf bessere Interaktionen zwischen Patient und Beatmungsgerät hingewiesen Der adaptive Unterstützungsmodus der Beatmung erfordert im Vergleich zu anderen Beatmungsmodi weniger Eingriffe seitens des Arztes und ermöglicht auch eine frühzeitige Befreiung von der mechanischen Beatmung (24–26).