PSV versus ASV con modo Intellisync para la administración de VNI en AECOPD (PAINT-COPD)

Las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica son períodos de empeoramiento agudo durante el curso de la enfermedad que aumentan el ingreso hospitalario y la mortalidad. El ingreso a la unidad de cuidados intensivos y la mortalidad son mayores entre los ancianos y aquellos con comorbilidades(9).

Se pueden utilizar métodos de ventilación no invasivos en la exacerbación leve a moderada de la EPOC. Previenen la mayoría de las complicaciones de la ventilación mecánica invasiva y también reducen la mortalidad en las exacerbaciones agudas de la EPOC. En las exacerbaciones de la EPOC de leves a moderadas (pH de 7,25 a 7,35), la tasa de fracaso de la VNI es del 15% al ​​20%. En las exacerbaciones graves de la EPOC, la tasa de fracaso de la VNI se acerca al 52% al 62%(9).

La ventilación con soporte adaptativo y la ventilación con soporte de presión se encuentran entre los modos de ventilación no invasivos utilizados en las exacerbaciones de la EPOC.

Ventilación de soporte adaptativo:

La ventilación de soporte adaptativa es una ventilación de circuito cerrado en la que proporciona tanto presión de soporte como ventilación controlada por presión según las necesidades del paciente(10). El modo fue descrito por primera vez por Hewlett en 1977 en forma de ventilación minuto obligatoria con control de presión adaptativo(11). Posteriormente, la Dra. Fleur T Tehrani inventó este modo, que luego se introdujo en el ventilador Galileo(11). Este modo apoya al paciente con presión de soporte cuando el paciente tiene respiración espontánea y cuando no se alcanza la ventilación objetivo, administra respiración con control de presión para lograr una ventilación adecuada. En este modo, el volumen minuto se controla mediante una combinación Vt/RR basada en la mecánica respiratoria del paciente para mantener el trabajo respiratorio al mínimo(10). Este modo calcula el volumen corriente y la frecuencia respiratoria que administrará la ecuación de Otis en su algoritmo después de que el médico establezca el % de volumen minuto para garantizar una ventilación efectiva a nivel alveolar. Las entradas proporcionadas por el médico en este modo son % de volumen minuto basado en el peso corporal ideal, ETS, activación de flujo y límite de presión máxima (12). Una vez iniciado, el modo administrará una serie de 5 respiraciones con presión limitada y una presión inspiratoria de 15 cm h2o por encima de la presión inicial durante la cual calcula la distensibilidad dinámica, RCe, volumen tidal y frecuencia respiratoria. Estas mediciones se utilizan para determinar los objetivos iniciales de frecuencia respiratoria y volumen corriente(12). Después de lo cual, según la frecuencia respiratoria y el esfuerzo del paciente, la presión inspiratoria y la respiración obligatoria se ajustan automáticamente para alcanzar el % de volumen minuto establecido. El modo ASV se puede utilizar como fases de inicio, mantenimiento y destete de la ventilación mecánica y proporciona soporte ventilatorio total, parcial o mínimo durante cualquiera de estas fases(12). El número de ajustes ventilatorios manuales es menor en comparación con el modo de ventilación convencional en ASV(13). Algunos ensayos controlados aleatorios realizados en pacientes sin EPOC sugieren un tiempo de destete más corto con el modo de ventilación ASV. El destete más corto se atribuye al cambio automatizado de la presión inspiratoria según los esfuerzos del paciente, lo que reduce la asincronía del paciente con el ventilador y la frecuencia de la manipulación manual. En un estudio de control aleatorio realizado por c. kirakli et. Al descubrió que en pacientes con EPOC el modo de ventilación ASV (24 horas) tiene una duración de destete más corta en comparación con el modo de ventilación con presión de soporte (72 horas) (valor de p 0,041). Pero este estudio no encontró ninguna diferencia en la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estancia en la UCI ni los fallos en el destete cuando se compararon los modos ASV y PSV (valor p>0,05)(10). Un ensayo controlado aleatorio realizado entre 80 pacientes por Bialais et. Al comparar la seguridad, eficacia y carga de trabajo de intellivent-ASV y el modo convencional de ventilación (modo de presión asistida y modo de presión de soporte) se descubrió que el suministro de volumen tidal y la spo2 estaban la mayor parte del tiempo en el rango óptimo (6-10 ml/kg PCI, spo2-92 a 96 % para pulmón normal/SDRA y 95-99 % para lesión cerebral) para intellivent-ASV en comparación con el modo de ventilación convencional (valor de p-0,001 y 0,005). Sin embargo, se encontró que la Pmax (presión inspiratoria máxima medida) era mayor (24±5 versus 22±6) con el modo intellivent-ASV que con la ventilación convencional (valor de p-0,042). No hubo diferencias significativas entre intellivent-ASV y el modo de ventilación convencional en términos de tiempo transcurrido en el rango óptimo de parámetros como frecuencia respiratoria, PETCO2, PEEP, ventilación minuto, FIO2, RCexp. Tampoco hubo diferencias en la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estancia en la UCI, la duración de la estancia hospitalaria, la mortalidad en la UCI, la mortalidad hospitalaria y la mortalidad total. Hubo comparativamente menos necesidad de ajuste del ventilador con el modo intellivent-ASV en comparación con el modo de ventilación convencional(14).

Un ensayo de control aleatorio realizado por kirakli et. Entre 229 pacientes se encontró que la duración media de la ventilación mecánica hasta el destete(67{43-94} vs 92{61-165}) valor p-0,003, La duración del destete (2{2-2} frente a 2{2-80} horas, valor de p-0,001) y la duración total de la ventilación mecánica (4{2-6} días frente a 4 {3-9} días, valor de p-0,016) fueron más corta en el grupo ASV en comparación con la ventilación asistida/controlada por presión. Además, el número de pacientes que lograron el primer intento de extubación fue mayor en el grupo ASV (valor de p-0,001). El éxito del destete y la mortalidad fueron comparables entre los dos grupos(15).

NVI-PSV:

La ventilación mecánica en su primera forma se utilizó a finales de la década de 1930, llamada ventilador de tanque. Más tarde, en la década de 1950, durante las epidemias de polio, comenzaron a surgir ventiladores mecánicos modernos. Motley y sus colegas estudiaron la aplicación intermitente de presión positiva mediante una mascarilla de anestesia en el tratamiento de enfermedades respiratorias agudas en el hospital Bellevue en la década de 1940. La primera aplicación de VNI como CPAP mediante mascarilla nasal a pacientes con apnea obstructiva del sueño fue realizada por Sullivan et. Al en 1981. Aplicación exitosa de la VNI mediante mascarilla facial completa para la insuficiencia respiratoria en pacientes con EPOC; los pacientes con insuficiencia cardíaca en 1989 evitaron la intubación. El uso de VNI ha aumentado con la introducción de ventiladores con compensación efectiva de las fugas de aire. Las VNI se utilizan con mayor frecuencia en pacientes con apnea obstructiva del sueño, EPOC e insuficiencia cardíaca y, hasta cierto punto, en casos de extubación fallida. Aunque la ventilación mecánica invasiva ha mantenido a la VNI en un segundo lugar, todavía se utiliza en entornos clínicos superiores(16).

En un estudio realizado por Hilbert et. Al, se comparó VNI-PSV con el tratamiento médico estándar en pacientes con EPOC. Se descubrió que los días de asistencia respiratoria y la duración de la estancia en la UCI fueron significativamente menores en el grupo tratado con VNI-PSV (7 ± 4 días frente a 10 ± 15 días, p <0,01) y (9 ± 4 días frente a 21 ± 12 días). , p<0,01) respectivamente. Además, el apoyo de la VNI previno significativamente la intubación traqueal en pacientes con exacerbación aguda de EPOC (26 % frente a 71 %) en comparación con el tratamiento médico estándar(17).

Un estudio de control aleatorio realizado por Laurent et.al sugirió que la ventilación no invasiva en comparación con el tratamiento médico estándar para la exacerbación de la EPOC podría reducir las tasas de intubación y la duración de la estancia hospitalaria(18). Otro estudio de Plant et. Al replicó los mismos resultados de que la terapia temprana con VNI reduciría el número de intubaciones necesarias en pacientes con exacerbación leve a moderada de EPOC y mejoraría la paco2 y la frecuencia respiratoria. Este estudio sugirió que la terapia VNI también puede administrarse eficazmente en salas respiratorias generales(19).

La terapia VNI se utilizó en la insuficiencia respiratoria hipoxémica en pacientes post-cirugía abdominal en comparación con la oxigenoterapia sola por Jaber et. Alabama. La terapia VNI ha reducido significativamente las tasas de reintubación traqueal dentro de los 7 días posteriores a la cirugía (33,1% frente a 45,5%, valor de p - 0,03) y también proporcionó más días sin ventilación invasiva en comparación con la oxigenoterapia estándar (25,4 frente a 23,2 días). En este estudio se encontró que el intercambio de gases era similar con la VNI y la oxigenoterapia estándar en la insuficiencia respiratoria hipoxémica. Además, el grupo de VNI tuvo menos infecciones pulmonares en comparación con el grupo de oxigenoterapia(20).

Un estudio aleatorizado realizado por Nava et. Los estudios realizados para estudiar la eficacia de la VNI para prevenir la reintubación sugirieron que la institución temprana de la VNI después de la extubación, especialmente en pacientes de alto riesgo, es decir, EPOC, insuficiencia cardíaca y pacientes hipercapneicos, puede prevenir las tasas de reintubación (4/48 frente a 12/49, valor de p). 0,027). El retraso en la administración de VNI después de la extubación puede provocar un aumento de la mortalidad. Por lo tanto, la prestación oportuna de apoyo VNI puede reducir la mortalidad hasta en un 60%. En este estudio se proporcionó soporte VNI al menos 8 horas/día después de la extubación(21).

La asincronía paciente-ventilador es bien conocida en pacientes ventilados mecánicamente. Aunque no hay estudios que sugieran un resultado directo relacionado con el paciente debido a la asincronía, es bien conocido que la asincronía paciente-ventilador prolonga la duración de la ventilación mecánica(22). Aunque la correlación con la presión esofágica es la forma estándar de detectar la asincronía paciente-ventilador, un ojo entrenado puede detectar la mayoría de las asincronías utilizando el análisis de forma de onda presión-tiempo o flujo-tiempo(23). Múltiples estudios han sugerido mejores interacciones paciente-ventilador con modo de ventilación de soporte adaptativo que requiere menos manipulaciones por parte del médico y también facilita la liberación temprana de la ventilación mecánica en comparación con otros modos de ventilación(24-26).