PSV против ASV с режимом Intellisync для доставки NIV при AECOPD (PAINT-COPD)

Острое обострение хронической обструктивной болезни легких — это периоды острого ухудшения течения заболевания, которые увеличивают госпитализацию и смертность. Поступление в отделения интенсивной терапии и смертность выше среди пожилых людей и лиц с сопутствующими заболеваниями(9).

Неинвазивные методы вентиляции легких можно использовать при легком и среднетяжелом обострении ХОБЛ. Они предотвращают большинство осложнений инвазивной искусственной вентиляции легких, а также снижают смертность при обострениях ХОБЛ. При легких и умеренных обострениях ХОБЛ (рН от 7,25 до 7,35) частота неудач НИВЛ составляет от 15% до 20%. При тяжелых обострениях ХОБЛ частота неудач НИВЛ достигает 52–62% (9).

Адаптивная поддерживающая вентиляция и вентиляция с поддержкой давлением относятся к числу неинвазивных режимов вентиляции, используемых при обострениях ХОБЛ.

Адаптивная поддерживающая вентиляция:

Адаптивная поддерживающая вентиляция — это вентиляция с замкнутым контуром, при которой она обеспечивает как поддержку давлением, так и вентиляцию с контролем давления в соответствии с потребностями пациента (10). Этот режим был впервые описан Хьюлеттом в 1977 году как принудительная минутная вентиляция с адаптивным контролем давления (11). Позже доктор Флер Т. Техрани изобрела этот режим, который позже был использован в аппарате искусственной вентиляции легких Галилео (11). В этом режиме пациенту оказывается поддержка давлением, когда у пациента наблюдается спонтанное дыхание, а когда целевая вентиляция не достигается, он обеспечивает дыхание с контролем давления для достижения адекватной вентиляции. В этом режиме минутный объем контролируется с помощью комбинации Vt/RR на основе механики дыхания пациента, чтобы поддерживать работу дыхания на минимальном уровне (10). В этом режиме дыхательный объем и частота дыхания, которые должны быть доставлены, рассчитываются по уравнению Отиса в его алгоритме после того, как врач установил % минутного объема, чтобы обеспечить эффективную вентиляцию на альвеолярном уровне. Вводные данные, предоставляемые врачом в этом режиме, представляют собой %минутный объем, основанный на идеальной массе тела, ETS, триггере потока, максимальном пределе давления (12). После запуска режима будет выполняться серия из 5 вдохов с ограничением давления и давление на вдохе на 15 см вод. ст. выше базового давления, во время которого рассчитывается динамическая податливость, RCe, дыхательный объем и частота дыхания. Эти измерения используются для определения начальных целевых значений частоты дыхания и дыхательного объема (12). После этого в зависимости от частоты дыхания и усилий пациента давление на вдохе и принудительное дыхание автоматически регулируются в соответствии с заданным минутным объемом в %. Режим ASV можно использовать в качестве этапов начала, поддержания и прекращения механической вентиляции и обеспечивает полную, частичную или минимальную вентиляторную поддержку на любом из этих этапов (12). Количество ручных регулировок вентиляции меньше по сравнению с традиционным режимом вентиляции при ASV (13). Некоторые рандомизированные контролируемые исследования, проведенные у пациентов, не страдающих ХОБЛ, предполагают более короткое время отлучения от режима вентиляции ASV. Более короткое отключение связано с автоматическим изменением давления вдоха в зависимости от усилий пациента, тем самым уменьшая диссинхронность пациента, подключенного к аппарату ИВЛ, и частоту ручных манипуляций. В рандомизированном контрольном исследовании, проведенном c. киракли и др. Ал обнаружил, что у пациентов с ХОБЛ режим вентиляции ASV (24 часа) имеет более короткую продолжительность отключения по сравнению с режимом вентиляции с поддержкой давлением (72 часа) (значение p 0,041). Однако это исследование не выявило каких-либо различий в продолжительности искусственной вентиляции легких, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии, неудачах при отлучении при сравнении режимов ASV и PSV (значение p>0,05) (10). Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное Bialais et. Сравнивая безопасность, эффективность и рабочую нагрузку intellivent-ASV и обычного режима вентиляции (режим помощи давлением и режим поддержки давлением), выяснилось, что доставка дыхательного объема и spo2 большую часть времени находились в оптимальном диапазоне (6-10 мл/кг ИМТ, spo2-92–96% при нормальных легких/ОРДС и 95–99% при черепно-мозговой травме) для интеллектуального ASV по сравнению с традиционным режимом вентиляции (значение p-0,001) и 0,005). Однако было обнаружено, что Pmax (максимальное измеренное давление вдоха) было выше (24±5 против 22±6) в режиме Intellivent-ASV, чем при обычной вентиляции (значение p-0,042). Не было существенной разницы между режимом Intellivent-ASV и традиционным режимом вентиляции с точки зрения времени, проведенного в оптимальном диапазоне параметров, таких как частота дыхания, PETCO2, PEEP, минутная вентиляция, FIO2, RCexp. Также не было различий в продолжительности искусственной вентиляции легких, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии, продолжительности пребывания в больнице, смертности в отделении интенсивной терапии, госпитальной смертности и общей смертности. В режиме Intellivent-ASV потребность в регулировке аппарата ИВЛ была сравнительно меньше, чем в обычном режиме вентиляции (14).

Рандомизированное контрольное исследование, проведенное kirakli et. Среди 229 пациентов выяснилось, что медианная продолжительность искусственной вентиляции легких до момента отлучения (67{43–94} против 92{61–165}) p-значение - 0,003, продолжительность отлучения (2{2-2} против 2{2-80} часов, значение p-0,001) и общая продолжительность искусственной вентиляции легких (4{2-6} дней против 4 {3-9} дней, значение p-0,016). короче в группе ASV по сравнению с вентиляцией с поддержкой давлением/контролем. Также число пациентов, которым удалось выполнить первую попытку экстубации, было выше в группе ASV (значение р - 0,001). Успех отлучения и смертность в обеих группах были сопоставимы (15).

НИВ-ПСВ:

Механическая вентиляция в своем первом виде использовалась в конце 1930-х годов под названием «танковая вентиляция». Позже, в 1950-х годах, во время эпидемии полиомиелита, начали появляться современные аппараты искусственной вентиляции легких. Периодическое применение положительного давления через анестезиологическую маску при лечении острых респираторных заболеваний изучалось Мотли и его коллегами в больнице Бельвью в 1940-х годах. Первое применение NIV в качестве CPAP через назальную маску у пациентов с обструктивным апноэ во сне было осуществлено Sullivan et. Эл в 1981 году. Успешное применение НИВЛ через полнолицевую маску при дыхательной недостаточности у пациентов с ХОБЛ и пациентов с сердечной недостаточностью в 1989 г. позволило избежать интубации. Использование НИВЛ возросло с появлением аппаратов искусственной вентиляции легких с эффективной компенсацией утечек воздуха. НИВЛ чаще всего используется у пациентов с обструктивным апноэ во сне, ХОБЛ и сердечной недостаточностью, а также в некоторой степени при неудачной экстубации. Хотя инвазивная искусственная вентиляция легких оставила НИВЛ на втором месте, она по-прежнему используется в вышеуказанных клинических условиях (16).

В исследовании, проведенном Hilbert et. Al, NIV-PSV сравнивали со стандартным медикаментозным лечением пациентов с ХОБЛ. Было обнаружено, что количество дней искусственной вентиляции легких и продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии значительно ниже в группе, получавшей NIV-PSV (7±4 дня против 10±15 дней, p<0,01) и (9±4 дня против 21±12 дней). , p<0,01) соответственно. Кроме того, поддержка НИВЛ значительно предотвращала интубацию трахеи при обострении у пациентов с ХОБЛ (26% против 71%) по сравнению со стандартной медикаментозной терапией (17).

Рандомизированное контрольное исследование, проведенное Лораном и др., показало, что неинвазивная вентиляция легких по сравнению со стандартным медикаментозным лечением обострения ХОБЛ может снизить частоту интубаций и продолжительность пребывания в больнице (18). Другое исследование, проведенное Plant et. Аль повторил те же результаты, что ранняя терапия НИВЛ позволила бы сократить количество интубаций, необходимых при легком и умеренном обострении у пациентов с ХОБЛ, а также улучшить paco2 и частоту дыхания. Это исследование показало, что НИВЛ-терапия может эффективно применяться и в отделениях общего респираторного профиля (19).

НИВЛ-терапия использовалась при гипоксической дыхательной недостаточности у пациентов после абдоминальных операций по сравнению с только кислородной терапией по данным Jaber et. Ал. НИВЛ-терапия значительно снизила частоту реинтубации трахеи в течение 7 дней после операции (33,1% против 45,5%, значение р - 0,03), а также обеспечила большее количество дней без инвазивной вентиляции по сравнению со стандартной кислородной терапией (25,4 против 23,2 дней). В этом исследовании было обнаружено, что газообмен аналогичен НИВЛ и стандартной кислородной терапии при гипоксемической дыхательной недостаточности. Кроме того, в группе НИВЛ было меньше легочных инфекций по сравнению с группой кислородной терапии (20).

Рандомизированное исследование Nava et. Исследование эффективности НИВЛ для предотвращения повторной интубации показало, что раннее назначение НИВЛ после экстубации, особенно у пациентов с высоким риском, т.е. ХОБЛ, сердечной недостаточностью, гиперкапнией, может предотвратить частоту повторной интубации (4/48 против 12/49, значение р). 0,027). Запоздалое проведение НИВЛ после экстубации может привести к увеличению смертности. Таким образом, своевременное оказание поддержки НИВЛ может снизить смертность до 60%. В этом исследовании поддержка НИВЛ оказывалась по меньшей мере через 8 часов в день после экстубации (21).

Асинхронность между пациентом и аппаратом ИВЛ хорошо известна у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Хотя нет исследований, которые бы указывали на результат, напрямую связанный с пациентом из-за асинхронности, хорошо известно, что асинхронность между пациентом и аппаратом ИВЛ увеличивает продолжительность искусственной вентиляции легких (22). Хотя корреляция с давлением в пищеводе является стандартным способом обнаружения асинхронности между пациентом и аппаратом искусственной вентиляции легких, тренированный глаз может обнаружить большую часть асинхронности с помощью анализа формы волны давление-время или время потока (23). адаптивный поддерживающий режим вентиляции, требующий меньшего количества манипуляций со стороны врача, а также способствующий раннему освобождению от ИВЛ по сравнению с другими режимами вентиляции (24-26).