Porovnání endoskopické strikturoplastiky vs. balónkové dilatace u Crohnových striktur (ES vs BD in CD)

Inflammatory Bowel Disease (IBD) je skupina chronických, recidivujících, nespecifických zánětlivých onemocnění gastrointestinálního traktu, jejichž etiologie zůstává nejasná. Primárně zahrnuje ulcerózní kolitidu (UC) a Crohnovu chorobu (CD). V posledních letech se výskyt IBD v Číně prudce zvýšil spolu s trendy industrializace a urbanizace. Konkrétně se výskyt CD v Severní Americe pohybuje od 6,3 do 23,8 na 100 000 jedinců za rok, zatímco v Číně je to přibližně 10,04 na 100 000 jedinců za rok s roční mírou růstu 1,1 %. CD je charakterizováno chronickými vředy, strikturami a transmurálními lézemi, které primárně postihují mladé dospělé ve věku 15 až 25 let, a často má recidivující a neustupující průběh. Přetrvávající zánět u CD může vést k lokální fibróze, zúžení střevního lumen, což má za následek střevní striktury a nakonec způsobující obstrukce, což významně ovlivňuje jak společenskou produktivitu, tak individuální kvalitu života.

Střevní striktura je jednou z nejčastějších lokálních komplikací CD, často se vyskytuje v ileocekální oblasti a pooperačních anastomotických místech. Nedávné epidemiologické studie v Číně ukázaly, že téměř 30 % pacientů s CD má střevní striktury, což je v souladu s údaji z jiných asijských zemí. Zprávy ukazují, že přibližně 20 % pacientů s CD má v době diagnózy střevní striktury, přičemž asi jedna třetina progreduje do striktur do deseti let od diagnózy. Navíc až 50 % pacientů podstoupí alespoň jeden chirurgický zákrok a asi u jedné čtvrtiny dojde do pěti let po operaci k recidivě striktury. Střevní striktury související s CD často kombinují zánětlivé i fibrotické složky. Zánětlivé striktury jsou důsledkem překrvení sliznice, edému a hyperplazie lymfoidní tkáně způsobené zánětlivými reakcemi ve střevní stěně, které lze zmírnit kontrolou zánětu a snížením edému tkáně. Fibrotické striktury jsou na druhé straně způsobeny ukládáním vazivové tkáně a zjizvením ve střevní stěně v důsledku dlouhodobého chronického zánětu, což vede k zúžení lumina a dokonce okluzi, přičemž současné medikamentózní terapie nejsou schopny zvrátit fibrózu.

Tři hlavní způsoby léčby střevních striktur souvisejících s CD zahrnují medikamentózní terapii, endoskopickou terapii a chirurgický zákrok. Léčebná terapie se obecně používá k prevenci a léčbě zánětlivých striktur, ale má omezenou účinnost proti fibrotickým strikturám. Dlouhodobé používání biologických léků může vyvolat nebo zhoršit střevní striktury a je neúčinné u anastomotických striktur. Ve srovnání s léčebnou terapií nabízí chirurgická léčba, která zahrnuje resekci střeva a anastomotickou strikturoplastiku, definitivnější výsledky při léčbě střevních striktur. Operace je však invazivní a nese s sebou riziko pooperačních komplikací a recidivy onemocnění.

Endoskopická terapie se objevila jako most mezi lékařskou a chirurgickou léčbou a může být použita ke kontrole progrese střevních striktur s prokázanou účinností a nižším rizikem komplikací. Klíčové endoskopické techniky zahrnují endoskopickou balónkovou dilataci (EBD), endoskopickou strikturektomii (EST) a umístění stentu. EBD je nejběžněji používaná endoskopická léčba, která zahrnuje umístění balónkového dilatátoru pod přímou endoskopickou vizualizací nebo s pomocí vodícího drátu k dilataci zúženého luminálního traktu trávicího systému. Za posledních 30 let se EBD stala rutinní léčbou primárních a sekundárních střevních striktur u CD. EBD dosahuje okamžitého úspěchu, protože endoskopie může hladce procházet zúženým segmentem, přičemž klinické zlepšení je primárně měřeno úlevou od obstrukčních symptomů. Četné observační klinické studie ukázaly, že EBD má dobrý bezpečnostní profil a celkovou úspěšnost v rozmezí od 58,0 % do 80,8 %. EBD může prodloužit interval mezi operacemi u CD pacientů s ileokolonálními anastomotickými strikturami a je také účinná u pacientů v progresivní fázi s vysokým rizikem vícenásobných operací. Během EBD však mnoho případů vyžaduje opakované dilatace, což může zvýšit riziko perforace. Studie uvádějí kombinovanou míru perforace přibližně 3 % spolu s relativně vysokou mírou recidivy striktur. Ačkoli se většina pacientů může vyhnout operaci po mnohočetných dilatacích, někteří mohou nakonec vyžadovat chirurgickou léčbu.

EST je nová a minimálně invazivní terapie striktur v gastrointestinálním traktu, která nabízí výhody, jako je snadná operace, vysoká bezpečnost, malé řezy a nízká míra recidivy. EST byla úspěšně použita k léčbě striktur na různých místech, včetně žlučovodu, jícnu a gastrointestinálního traktu, přičemž bylo dosaženo příznivých léčebných výsledků. EST však vyžaduje větší technickou zdatnost. K provedení bezpečné a efektivní endoskopické strikurektomie musí endoskopisté ovládat jak endoskopii, tak řezací zařízení. EST zahrnuje řezání zúžené oblasti střeva pod endoskopickým vedením pomocí elektrického nože, což umožňuje cílené ošetření fibrotických segmentů a zamezuje riziku perforace spojené s rovnoměrným rozložením tlaku balónku. Ve srovnání s EBD nabízí EST lepší dilatační účinky a nižší riziko perforace. Je zvláště účinný u primárních fibrotických striktur nebo anastomotických striktur. Ve studii Lan et al. 11,3 % pacientů s CD, kteří dostali EST, vyžadovalo další operaci, přičemž bylo hlášeno pouze 5 nežádoucích účinků. Podíl pacientů s CD vyžadujících sekundární léčbu se v retrospektivní studii snížil z 33,5 % s EBD na 9,5 % s EST. V jiné retrospektivní studii vykazovalo 85 pacientů s IBD významné zlepšení střevních striktur po léčbě EST, přičemž pouze 13 pacientů vyžadovalo chirurgickou resekci během sledování spolu s 10 hlášenými chirurgickými komplikacemi. Tyto údaje ukazují, že EST je vysoce účinný a bezpečný. Klinický a výzkumný význam určení, zda je tato nová, bezpečná, účinná a málo recidivující léčba vhodná pro čínské pacienty s CD se strikturami a zda nabízí výhody oproti EBD, má prvořadý význam.

Ačkoli se technologie EST ukázala jako slibná při léčbě gastrointestinálních striktur, její role u striktur souvisejících s CD vyžaduje další objasnění. V současné době neexistuje žádná srovnávací studie mezi EST a EBD. Proto tento projekt navrhuje navrhnout randomizovanou kontrolovanou studii srovnávající EST a EBD pro léčbu striktur souvisejících s CD, využívající design randomizované paralelní kontroly k porovnání výsledků léčby, komplikací a míry recidivy u pacientů s CD podstupujících EST nebo EBD. Tato studie si klade za cíl do hloubky analyzovat a porovnat proveditelnost, účinnost a bezpečnost EST a EBD v praktických aplikacích.

Stručně řečeno, tento projekt plánuje provést randomizovanou kontrolovanou studii na dospělých subjektech se strikturami souvisejícími s CD léčených EST nebo EBD. Využije techniky, jako je endoskopie, gastrointestinální zobrazování a monitorování zánětlivých markerů, aby prozkoumala účinky klinické remise, komplikace a míru recidivy této nové endoskopické léčby u pacientů s CD v Číně. Studie položí základ pro další multicentrický výzkum s větší velikostí vzorků a poskytne nový přístup k vývoji možností léčby striktur souvisejících s CD s vyšší kompliancí pacientů. Úspěšná realizace tohoto projektu odhalí aplikační hodnotu a vyhlídky EST při léčbě striktur souvisejících s CD, nabídne spolehlivou možnost léčby pacientů s CD a zlepší symptomy jejich onemocnění a kvalitu života.