Porównanie endoskopowej plastyki zwężeń z rozszerzeniem balonowym w zwężeniu Leśniowskiego-Crohna (ES vs BD in CD)

Nieswoiste zapalenie jelit (IBD) to grupa przewlekłych, nawracających, nieswoistych schorzeń zapalnych przewodu pokarmowego, których etiologia pozostaje niejasna. Obejmuje to przede wszystkim wrzodziejące zapalenie jelita grubego (UC) i chorobę Leśniowskiego-Crohna (CD). W ostatnich latach częstość występowania IBD w Chinach gwałtownie wzrosła wraz z trendami industrializacji i urbanizacji. W szczególności częstość występowania CD w Ameryce Północnej waha się od 6,3 do 23,8 na 100 000 osób rocznie, podczas gdy w Chinach wynosi około 10,04 na 100 000 osób rocznie, przy rocznej stopie wzrostu wynoszącej 1,1%. CD charakteryzuje się przewlekłymi owrzodzeniami, zwężeniami i zmianami przezściennymi, dotykającymi głównie młodych dorosłych w wieku od 15 do 25 lat i często ma przebieg nawracający i nieustępujący. Utrzymujący się stan zapalny w CD może prowadzić do miejscowego zwłóknienia, zwężenia światła jelita, co skutkuje zwężeniem jelit i ostatecznie przyczyną niedrożności, znacząco wpływając zarówno na produktywność społeczną, jak i indywidualną jakość życia.

Zwężenie jelit jest jednym z najczęstszych powikłań miejscowych CD, często występującym w okolicy krętniczo-kątniczej i w miejscach zespoleń pooperacyjnych. Niedawne badania epidemiologiczne w Chinach wykazały, że prawie 30% pacjentów z CD doświadcza zwężeń jelit, co jest zgodne z danymi z innych krajów azjatyckich. Doniesienia pokazują, że u około 20% pacjentów z CD w momencie rozpoznania stwierdza się zwężenia jelit, a u około jednej trzeciej zwężenia rozwijają się w ciągu dziesięciu lat od rozpoznania. Co więcej, nawet u 50% pacjentów zostanie poddana co najmniej jednej interwencji chirurgicznej, a u około jednej czwartej w ciągu pięciu lat od zabiegu nastąpi nawrót zwężenia. Zwężenia jelit związane z CD często łączą w sobie elementy zapalne i zwłóknieniowe. Zwężenia zapalne wynikają z przekrwienia błony śluzowej, obrzęku i rozrostu tkanki limfatycznej spowodowanego reakcją zapalną w ścianie jelita, które można złagodzić poprzez kontrolowanie stanu zapalnego i zmniejszenie obrzęku tkanek. Z drugiej strony zwężenia włókniste wynikają z odkładania się tkanki włóknistej i bliznowacenia w ścianie jelita w wyniku długotrwałego przewlekłego stanu zapalnego, prowadzącego do zwężenia światła, a nawet okluzji, a obecne terapie lekowe nie są w stanie odwrócić zwłóknienia.

Trzy główne metody leczenia zwężeń jelit związanych z CD obejmują terapię medyczną, terapię endoskopową i interwencję chirurgiczną. Terapia medyczna jest powszechnie stosowana w zapobieganiu i leczeniu zwężeń zapalnych, ale ma ograniczoną skuteczność w leczeniu zwężeń zwłóknieniowych. Długotrwałe stosowanie leków biologicznych może wywołać lub zaostrzyć zwężenia jelit i jest nieskuteczne w przypadku zwężeń zespoleń. W porównaniu z leczeniem farmakologicznym, leczenie chirurgiczne, które obejmuje resekcję jelita i plastykę zwężeń zespoleń, zapewnia bardziej ostateczne wyniki w leczeniu zwężeń jelit. Operacja jest jednak inwazyjna i niesie ze sobą ryzyko powikłań pooperacyjnych i nawrotu choroby.

Terapia endoskopowa stała się pomostem pomiędzy leczeniem medycznym i chirurgicznym i może być stosowana do kontrolowania postępu zwężeń jelit ze udowodnioną skutecznością i mniejszym ryzykiem powikłań. Do najważniejszych technik endoskopowych zalicza się endoskopowe rozszerzenie balonowe (EBD), endoskopowa stricturektomia (EST) i umieszczenie stentu. EBD jest najczęściej stosowaną metodą leczenia endoskopowego, polegającą na umieszczeniu rozszerzacza balonowego pod bezpośrednią wizualizacją endoskopową lub przy pomocy prowadnika, w celu poszerzenia zwężonego światła przewodu pokarmowego. W ciągu ostatnich 30 lat EBD stała się rutynową metodą leczenia pierwotnych i wtórnych zwężeń jelit w CD. EBD osiąga natychmiastowy sukces, ponieważ endoskopia może płynnie nawigować w zwężonym odcinku, a poprawę kliniczną mierzy się przede wszystkim poprzez złagodzenie objawów obturacyjnych. Liczne obserwacyjne badania kliniczne wykazały, że EBD ma dobry profil bezpieczeństwa, a ogólny wskaźnik powodzenia waha się od 58,0% do 80,8%. EBD może wydłużyć odstęp międzyoperacyjny u pacjentów CD ze zwężeniem zespolenia krętniczo-okrężniczego, a także jest skuteczny u pacjentów w fazie postępującej, z wysokim ryzykiem wielokrotnych operacji. Jednak podczas EBD wiele przypadków wymaga powtarzających się rozszerzeń, co może zwiększać ryzyko perforacji. Badania wykazały, że łączny odsetek perforacji wynosi około 3%, przy stosunkowo wysokim wskaźniku nawrotów zwężeń. Chociaż większość pacjentów może uniknąć operacji po wielokrotnym rozszerzeniu, niektórzy mogą ostatecznie wymagać leczenia chirurgicznego.

EST to nowatorska i małoinwazyjna terapia zwężeń przewodu pokarmowego, oferująca takie korzyści, jak łatwość operacji, wysokie bezpieczeństwo, małe nacięcia i niski odsetek nawrotów. EST z powodzeniem stosuje się w leczeniu zwężeń w różnych lokalizacjach, w tym w drogach żółciowych, przełyku i przewodzie pokarmowym, uzyskując korzystne wyniki leczenia. Jednak EST wymaga większej biegłości technicznej. Aby przeprowadzić bezpieczną i skuteczną endoskopową resturektomię, endoskopiści muszą opanować zarówno endoskopię, jak i urządzenie tnące. EST polega na przecięciu zwężonego obszaru jelita pod kontrolą endoskopową za pomocą noża elektrycznego, co pozwala na ukierunkowane leczenie odcinków zwłóknionych i uniknięcie ryzyka perforacji związanej z równomiernym rozkładem ciśnienia balonu. W porównaniu do EBD, EST zapewnia lepsze działanie rozszerzające i mniejsze ryzyko perforacji. Jest szczególnie skuteczny w przypadku pierwotnych zwężeń zwłóknieniowych lub zespoleń. W badaniu przeprowadzonym przez Lan i wsp. 11,3% pacjentów z CD, którzy otrzymali EST, wymagało dalszej operacji i zgłoszono jedynie 5 działań niepożądanych. W badaniu retrospektywnym odsetek pacjentów z CD wymagających wtórnego leczenia zmniejszył się z 33,5% w przypadku EBD do 9,5% w przypadku EST. W innym badaniu retrospektywnym 85 pacjentów z IBD wykazało znaczną poprawę w zakresie zwężeń jelit po leczeniu EST, przy czym tylko 13 pacjentów wymagało resekcji chirurgicznej w trakcie obserwacji, a 10 zgłosiło powikłania chirurgiczne. Dane te wskazują, że EST jest wysoce skuteczny i bezpieczny. Kliniczne i badawcze znaczenie ustalenia, czy to nowe, bezpieczne, skuteczne i charakteryzujące się niską częstością nawrotów leczenie jest odpowiednie dla chińskich pacjentów z CD ze zwężeniami i czy zapewnia przewagę nad EBD, ma ogromne znaczenie.

Chociaż technologia EST okazała się obiecująca w leczeniu zwężeń żołądkowo-jelitowych, jej rola w zwężeniach związanych z CD wymaga dalszego wyjaśnienia. Obecnie nie ma badania porównawczego pomiędzy EST i EBD. Dlatego też w ramach tego projektu zaproponowano zaprojektowanie randomizowanego, kontrolowanego badania porównującego EST i EBD w leczeniu zwężeń związanych z CD, z wykorzystaniem randomizowanego, równoległego projektu kontrolnego w celu porównania wyników leczenia, powikłań i częstości nawrotów u pacjentów z CD poddawanych EST lub EBD. Celem tego badania jest dogłębna analiza i porównanie wykonalności, skuteczności i bezpieczeństwa EST i EBD w zastosowaniach praktycznych.

Podsumowując, w ramach tego projektu planuje się przeprowadzenie randomizowanego, kontrolowanego badania na dorosłych pacjentach ze zwężeniami związanymi z CD, leczonych EST lub EBD. Wykorzysta takie techniki, jak endoskopia, obrazowanie przewodu pokarmowego i monitorowanie markerów stanu zapalnego, aby zbadać skutki remisji klinicznej, powikłania i częstość nawrotów tego nowatorskiego leczenia endoskopowego u pacjentów z CD w Chinach. Badanie położy podwaliny pod dalsze wieloośrodkowe badania z udziałem większych próbek i zapewni nowe podejście do opracowywania opcji leczenia zwężeń związanych z CD przy większym przestrzeganiu zaleceń przez pacjentów. Pomyślna realizacja tego projektu ujawni wartość zastosowania i perspektywy EST w leczeniu zwężeń związanych z CD, oferując niezawodną opcję leczenia pacjentów z CD i poprawiając objawy choroby i jakość życia.