Confronto tra stenosi endoscopica e dilatazione con palloncino nelle stenosi di Crohn (ES vs BD in CD)

Le malattie infiammatorie intestinali (IBD) comprendono un gruppo di disturbi infiammatori cronici, ricorrenti e aspecifici del tratto gastrointestinale, la cui eziologia rimane poco chiara. Comprende principalmente la colite ulcerosa (UC) e la malattia di Crohn (CD). Negli ultimi anni, l’incidenza delle IBD in Cina è aumentata notevolmente parallelamente alle tendenze di industrializzazione e urbanizzazione. Nello specifico, l'incidenza della celiachia in Nord America varia da 6,3 a 23,8 ogni 100.000 individui all'anno, mentre in Cina è di circa 10,04 ogni 100.000 individui all'anno con un tasso di crescita annuo dell'1,1%. La malattia celiaca è caratterizzata da ulcere croniche, stenosi e lesioni transmurali, che colpiscono principalmente i giovani adulti di età compresa tra 15 e 25 anni e spesso segue un decorso recidivante e incessante. L'infiammazione persistente nella malattia di Crohn può portare a fibrosi locale, restringimento del lume intestinale, con conseguente stenosi intestinale e, infine, causando ostruzioni, con un impatto significativo sia sulla produttività sociale che sulla qualità della vita individuale.

La stenosi intestinale è una delle complicanze locali più comuni della celiachia, che spesso si verifica nella regione ileocecale e nei siti anastomotici postoperatori. Recenti studi epidemiologici in Cina hanno indicato che quasi il 30% dei pazienti con malattia di Crohn presenta stenosi intestinali, in linea con i dati di altri paesi asiatici. I rapporti mostrano che circa il 20% dei pazienti con malattia di Crohn presenta stenosi intestinali al momento della diagnosi, con circa un terzo che progredisce verso la stenosi entro dieci anni dalla diagnosi. Inoltre, fino al 50% dei pazienti verrà sottoposto ad almeno un intervento chirurgico e circa un quarto sperimenterà una recidiva di stenosi entro cinque anni dall’intervento. Le stenosi intestinali correlate alla CD spesso combinano componenti infiammatorie e fibrotiche. Le stenosi infiammatorie derivano dalla congestione della mucosa, dall'edema e dall'iperplasia del tessuto linfoide causate da risposte infiammatorie nella parete intestinale, che possono essere alleviate controllando l'infiammazione e riducendo l'edema tissutale. Le stenosi fibrotiche, d'altra parte, sono dovute alla deposizione di tessuto fibroso e cicatrici nella parete intestinale derivanti da un'infiammazione cronica a lungo termine, che porta al restringimento del lume e persino all'occlusione, con le attuali terapie farmacologiche incapaci di invertire la fibrosi.

Le tre principali modalità di trattamento per le stenosi intestinali correlate alla celiachia comprendono la terapia medica, la terapia endoscopica e l'intervento chirurgico. La terapia medica è generalmente utilizzata per la prevenzione e la gestione delle stenosi infiammatorie, ma ha un’efficacia limitata contro le stenosi fibrotiche. L'uso prolungato di farmaci biologici può indurre o esacerbare le stenosi intestinali ed è inefficace per le stenosi anastomotiche. Rispetto alla terapia medica, il trattamento chirurgico, che comprende la resezione intestinale e la stenosi anastomotica, offre risultati più definitivi nel trattamento delle stenosi intestinali. Tuttavia, la chirurgia è invasiva e comporta rischi di complicanze postoperatorie e recidiva della malattia.

La terapia endoscopica è emersa come ponte tra trattamenti medici e chirurgici e può essere impiegata per controllare la progressione delle stenosi intestinali con efficacia comprovata e un minor rischio di complicanze. Le principali tecniche endoscopiche comprendono la dilatazione endoscopica con palloncino (EBD), la stenosi endoscopica (EST) e il posizionamento dello stent. L’EBD è il trattamento endoscopico più comunemente utilizzato, che prevede il posizionamento di un palloncino dilatatore sotto visualizzazione endoscopica diretta o con l’assistenza di un filo guida, per dilatare il tratto luminale ristretto del sistema digestivo. Negli ultimi 30 anni, l’EBD è diventato un trattamento di routine per le stenosi intestinali primarie e secondarie nella malattia di Crohn. L'EBD ottiene un successo immediato poiché l'endoscopia può navigare agevolmente attraverso il segmento ristretto, con un miglioramento clinico misurato principalmente dal sollievo dei sintomi ostruttivi. Numerosi studi clinici osservazionali hanno indicato che l’EBD ha un buon profilo di sicurezza e un tasso di successo complessivo che varia dal 58,0% all’80,8%. L’EBD può estendere l’intervallo tra gli interventi chirurgici per i pazienti celiaci con stenosi anastomotiche ileocoloniche ed è efficace anche per i pazienti in fase progressiva con un alto rischio di interventi chirurgici multipli. Tuttavia, durante l’EBD, molti casi richiedono dilatazioni ripetute, che possono aumentare il rischio di perforazione. Gli studi hanno riportato un tasso di perforazione combinato di circa il 3%, insieme a un tasso di recidiva di stenosi relativamente elevato. Sebbene la maggior parte dei pazienti possa evitare l’intervento chirurgico dopo dilatazioni multiple, alcuni potrebbero eventualmente richiedere un trattamento chirurgico.

L'EST è una terapia nuova e minimamente invasiva per le stenosi del tratto gastrointestinale, che offre vantaggi quali facilità d'uso, elevata sicurezza, piccole incisioni e bassi tassi di recidiva. L'EST è stato utilizzato con successo per trattare le stenosi in varie sedi, tra cui il dotto biliare, l'esofago e il tratto gastrointestinale, ottenendo risultati terapeutici favorevoli. Tuttavia, l’EST richiede una maggiore competenza tecnica. Per eseguire una stenosictomia endoscopica sicura ed efficace, gli endoscopisti devono padroneggiare sia l'endoscopia che il dispositivo di taglio. L'EST prevede il taglio dell'area ristretta dell'intestino sotto guida endoscopica utilizzando un bisturi elettrico, consentendo il trattamento mirato dei segmenti fibrotici ed evitando il rischio di perforazione associato alla distribuzione uniforme della pressione del palloncino. Rispetto all’EBD, l’EST offre migliori effetti dilatatori e un minor rischio di perforazione. È particolarmente efficace per le stenosi fibrotiche primarie o le stenosi anastomotiche. In uno studio di Lan et al., l'11,3% dei pazienti con malattia di Crohn che hanno ricevuto EST ha richiesto un ulteriore intervento chirurgico, con solo 5 eventi avversi riportati. In uno studio retrospettivo la percentuale di pazienti con malattia di Crohn che necessitavano di un trattamento secondario è diminuita dal 33,5% con l’EBD al 9,5% con l’EST. In un altro studio retrospettivo, 85 pazienti con IBD hanno mostrato un miglioramento significativo delle stenosi intestinali dopo il trattamento EST, con solo 13 pazienti che hanno richiesto resezione chirurgica durante il follow-up, insieme a 10 complicanze chirurgiche riportate. Questi dati indicano che l’EST è altamente efficace e sicuro. L’importanza clinica e di ricerca di determinare se questo trattamento nuovo, sicuro, efficace e a bassa recidiva sia adatto ai pazienti cinesi con malattia di Crohn con stenosi e se offra vantaggi rispetto all’EBD, è di fondamentale importanza.

Sebbene la tecnologia EST si sia dimostrata promettente nel trattamento delle stenosi gastrointestinali, il suo ruolo nelle stenosi correlate alla celiachia richiede ulteriori chiarimenti. Attualmente non esiste uno studio comparativo tra EST ed EBD. Pertanto, questo progetto propone di progettare uno studio randomizzato e controllato che confronti EST ed EBD per il trattamento delle stenosi correlate a CD, utilizzando un disegno di controllo parallelo randomizzato per confrontare i risultati del trattamento, le complicanze e i tassi di recidiva dei pazienti con CD sottoposti a EST o EBD. Questo studio mira ad analizzare e confrontare in modo approfondito la fattibilità, l'efficacia e la sicurezza di EST ed EBD nelle applicazioni pratiche.

In sintesi, questo progetto prevede di condurre uno studio randomizzato e controllato su soggetti adulti con stenosi correlate alla celiachia trattati con EST o EBD. Utilizzerà tecniche come l'endoscopia, l'imaging gastrointestinale e il monitoraggio dei marcatori infiammatori per studiare gli effetti della remissione clinica, le complicanze e i tassi di recidiva di questo nuovo trattamento endoscopico sui pazienti con malattia di Crohn in Cina. Lo studio getterà le basi per ulteriori ricerche multicentriche con campioni di dimensioni più ampie e fornirà un nuovo approccio per lo sviluppo di opzioni di trattamento della stenosi correlata alla celiachia con una maggiore compliance del paziente. Il successo dell’implementazione di questo progetto rivelerà il valore applicativo e le prospettive degli EST nel trattamento delle stenosi correlate alla celiachia, offrendo un’opzione terapeutica affidabile per i pazienti celiaci e migliorando i sintomi della malattia e la qualità della vita.