Vergelijking van endoscopische strictuurplastiek versus ballondilatatie in de stricturen van Crohn (ES vs BD in CD)

Inflammatoire darmziekten (IBD) zijn een groep chronische, recidiverende, niet-specifieke inflammatoire aandoeningen van het maag-darmkanaal, waarvan de etiologie onduidelijk blijft. Het omvat voornamelijk colitis ulcerosa (UC) en de ziekte van Crohn (CD). De afgelopen jaren is de incidentie van IBD in China sterk toegenomen, naast de trends van industrialisatie en verstedelijking. Concreet varieert de incidentie van coeliakie in Noord-Amerika van 6,3 tot 23,8 per 100.000 individuen per jaar, terwijl dit in China ongeveer 10,04 per 100.000 individuen per jaar bedraagt, met een jaarlijks groeipercentage van 1,1%. CD wordt gekenmerkt door chronische zweren, stricturen en transmurale laesies, die vooral jonge volwassenen in de leeftijd van 15 tot 25 jaar treffen, en verloopt vaak terugvallend en aanhoudend. Aanhoudende ontstekingen bij de ziekte van Crohn kunnen leiden tot lokale fibrose, vernauwing van het darmlumen, resulterend in darmvernauwingen en uiteindelijk obstructies veroorzaken, wat een aanzienlijke impact heeft op zowel de maatschappelijke productiviteit als de individuele levenskwaliteit.

Intestinale strictuur is een van de meest voorkomende lokale complicaties van coeliakie en komt vaak voor in het ileocecale gebied en postoperatieve anastomoselocaties. Recente epidemiologische onderzoeken in China hebben aangetoond dat bijna 30% van de coeliakie-patiënten darmvernauwingen ervaart, wat consistent is met gegevens uit andere Aziatische landen. Uit rapporten blijkt dat ongeveer 20% van de CD-patiënten darmvernauwingen vertoont op het moment van de diagnose, waarbij ongeveer een derde binnen tien jaar na de diagnose overgaat in vernauwingen. Bovendien zal tot 50% van de patiënten ten minste één chirurgische ingreep ondergaan, en zal bij ongeveer een kwart binnen vijf jaar na de operatie opnieuw een strictuur optreden. CD-gerelateerde darmstricturen combineren vaak zowel inflammatoire als fibrotische componenten. Ontstekingsstricturen zijn het gevolg van mucosale congestie, oedeem en hyperplasie van lymfoïde weefsels veroorzaakt door ontstekingsreacties in de darmwand, die kunnen worden verlicht door de ontsteking onder controle te houden en weefseloedeem te verminderen. Fibrotische stricturen zijn daarentegen het gevolg van de afzetting van vezelig weefsel en littekenvorming in de darmwand als gevolg van langdurige chronische ontstekingen, wat leidt tot vernauwing van het lumen en zelfs occlusie, waarbij de huidige medicijntherapieën de fibrose niet kunnen omkeren.

De drie belangrijkste behandelingsmodaliteiten voor CD-gerelateerde darmstricturen omvatten medische therapie, endoscopische therapie en chirurgische interventie. Medische therapie wordt over het algemeen gebruikt voor de preventie en behandeling van inflammatoire stricturen, maar heeft een beperkte werkzaamheid tegen fibrotische stricturen. Langdurig gebruik van biologische geneesmiddelen kan darmstricturen veroorzaken of verergeren, en is niet effectief bij anastomosestricturen. Vergeleken met medische therapie biedt chirurgische behandeling, waaronder darmresectie en anastomotische strictuurplastiek, meer definitieve resultaten bij de behandeling van darmstricturen. Chirurgie is echter invasief en brengt risico's met zich mee op postoperatieve complicaties en herhaling van de ziekte.

Endoscopische therapie is naar voren gekomen als een brug tussen medische en chirurgische behandelingen en kan worden gebruikt om de progressie van darmstricturen onder controle te houden, met bewezen werkzaamheid en een lager risico op complicaties. Belangrijke endoscopische technieken zijn onder meer endoscopische ballondilatatie (EBD), endoscopische stricturectomie (EST) en stentplaatsing. EBD is de meest gebruikte endoscopische behandeling, waarbij een ballondilatator wordt geplaatst onder directe endoscopische visualisatie of met behulp van een voerdraad, voor het verwijden van het vernauwde lumen van het spijsverteringsstelsel. In de afgelopen 30 jaar is EBD een routinebehandeling geworden voor primaire en secundaire darmstricturen bij de ziekte van Crohn. EBD boekt onmiddellijk succes omdat endoscopie soepel door het vernauwde segment kan navigeren, waarbij klinische verbetering voornamelijk wordt gemeten aan de hand van verlichting van obstructieve symptomen. Talrijke observationele klinische onderzoeken hebben aangetoond dat EBD een goed veiligheidsprofiel heeft en een algemeen succespercentage variërend van 58,0% tot 80,8%. EBD kan het interval tussen operaties verlengen voor CD-patiënten met ileocolonische anastomotische stricturen en is ook effectief voor patiënten in de progressieve fase met een hoog risico op meerdere operaties. Tijdens EBD zijn echter in veel gevallen herhaalde dilataties nodig, wat het risico op perforatie kan vergroten. Studies hebben een gecombineerd perforatiepercentage van ongeveer 3% gerapporteerd, samen met een relatief hoog herhalingspercentage van stricturen. Hoewel de meeste patiënten een operatie kunnen vermijden na meerdere dilataties, kunnen sommige patiënten uiteindelijk een chirurgische behandeling nodig hebben.

EST is een nieuwe en minimaal invasieve therapie voor stricturen in het maag-darmkanaal, die voordelen biedt zoals bedieningsgemak, hoge veiligheid, kleine incisies en lage recidiefpercentages. EST is met succes gebruikt voor de behandeling van stricturen op verschillende locaties, waaronder de galwegen, de slokdarm en het maagdarmkanaal, waardoor gunstige behandelingsresultaten zijn bereikt. EST vereist echter een grotere technische vaardigheid. Om een ​​veilige en effectieve endoscopische stricturectomie uit te voeren, moeten endoscopisten zowel de endoscopie als het snijapparaat beheersen. EST omvat het snijden van het vernauwde gebied van de darm onder endoscopische begeleiding met behulp van een elektrisch mes, waardoor gerichte behandeling van fibrotische segmenten mogelijk is en het risico op perforatie, geassocieerd met een gelijkmatige verdeling van de ballondruk, wordt vermeden. Vergeleken met EBD biedt EST betere dilaterende effecten en een lager risico op perforatie. Het is bijzonder effectief bij primaire fibrotische stricturen of anastomotische stricturen. In een onderzoek van Lan et al. had 11,3% van de CD-patiënten die EST kregen een verdere operatie nodig, waarbij slechts 5 bijwerkingen werden gemeld. Het aandeel CD-patiënten dat secundaire behandeling nodig had, daalde van 33,5% met EBD naar 9,5% met EST in een retrospectief onderzoek. In een ander retrospectief onderzoek vertoonden 85 IBD-patiënten een significante verbetering in darmstricturen na EST-behandeling, waarbij slechts 13 patiënten chirurgische resectie nodig hadden tijdens de follow-up, samen met 10 gerapporteerde chirurgische complicaties. Deze gegevens geven aan dat EST zeer effectief en veilig is. De klinische en onderzoeksmatige betekenis van het bepalen of deze nieuwe, veilige, effectieve en weinig recidiverende behandeling geschikt is voor Chinese CD-patiënten met stricturen, en of deze voordelen biedt ten opzichte van EBD, is van het allergrootste belang.

Hoewel de EST-technologie veelbelovend is gebleken bij de behandeling van gastro-intestinale stricturen, vereist de rol ervan bij coeliakie-gerelateerde stricturen verdere verduidelijking. Momenteel is er geen vergelijkend onderzoek tussen EST en EBD. Daarom stelt dit project voor om een ​​gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek op te zetten waarin EST en EBD worden vergeleken voor de behandeling van coeliakie-gerelateerde stricturen, waarbij gebruik wordt gemaakt van een gerandomiseerd parallel controleontwerp om de behandelresultaten, complicaties en recidiefpercentages te vergelijken van coeliakie-patiënten die EST of EBD ondergaan. Deze studie heeft tot doel de haalbaarheid, werkzaamheid en veiligheid van EST en EBD in praktische toepassingen diepgaand te analyseren en te vergelijken.

Samenvattend is dit project van plan een gerandomiseerde gecontroleerde studie uit te voeren bij volwassen proefpersonen met CD-gerelateerde stricturen die worden behandeld met EST of EBD. Het zal technieken gebruiken zoals endoscopie, gastro-intestinale beeldvorming en monitoring van ontstekingsmarkers om de klinische remissie-effecten, complicaties en recidiefpercentages van deze nieuwe endoscopische behandeling bij CD-patiënten in China te onderzoeken. De studie zal de basis leggen voor verder multicenteronderzoek met grotere steekproeven en een nieuwe aanpak bieden voor het ontwikkelen van CD-gerelateerde strictuurbehandelingsopties met een hogere therapietrouw van de patiënt. De succesvolle implementatie van dit project zal de toepassingswaarde en vooruitzichten van EST bij de behandeling van coeliakie-gerelateerde stricturen onthullen, waardoor een betrouwbare behandelingsoptie voor coeliakie-patiënten wordt geboden en hun ziektesymptomen en kwaliteit van leven worden verbeterd.