Сравнение эндоскопической стриктуропластики и баллонной дилатации при стриктурах Крона (ES vs BD in CD)

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — группа хронических рецидивирующих неспецифических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, этиология которых остается неясной. В первую очередь это включает язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК). В последние годы заболеваемость ВЗК в Китае резко возросла наряду с тенденциями индустриализации и урбанизации. В частности, заболеваемость БК в Северной Америке колеблется от 6,3 до 23,8 на 100 000 человек в год, тогда как в Китае она составляет примерно 10,04 на 100 000 человек в год с ежегодным темпом роста 1,1%. БК характеризуется хроническими язвами, стриктурами и трансмуральными поражениями, преимущественно поражая молодых людей в возрасте от 15 до 25 лет, и часто имеет рецидивирующее и нерецидивирующее течение. Стойкое воспаление при БК может привести к локальному фиброзу, сужению просвета кишечника, что приводит к стриктурам кишечника и, в конечном итоге, к непроходимости, что существенно влияет как на общественную продуктивность, так и на качество жизни человека.

Стриктура кишечника — одно из наиболее частых местных осложнений БК, чаще возникающее в илеоцекальной области и местах послеоперационных анастомозов. Недавние эпидемиологические исследования в Китае показали, что почти у 30% пациентов с БК наблюдаются стриктуры кишечника, что согласуется с данными из других азиатских стран. Отчеты показывают, что примерно у 20% пациентов с БК на момент постановки диагноза наблюдаются стриктуры кишечника, причем примерно у одной трети стриктуры прогрессируют в течение десяти лет после постановки диагноза. Более того, до 50% пациентов перенесут хотя бы одно хирургическое вмешательство, а около четверти наблюдают рецидив стриктуры в течение пяти лет после операции. Стриктуры кишечника, связанные с БК, часто сочетают в себе как воспалительный, так и фиброзный компоненты. Воспалительные стриктуры возникают в результате застоя слизистой оболочки, отека и гиперплазии лимфоидной ткани, вызванных воспалительными реакциями в стенке кишечника, которые можно облегчить путем контроля воспаления и уменьшения отека тканей. Фиброзные стриктуры, с другой стороны, возникают из-за отложения фиброзной ткани и рубцевания стенки кишечника в результате длительного хронического воспаления, что приводит к сужению просвета и даже окклюзии, при этом современные лекарственные методы лечения не могут обратить фиброз вспять.

Три основных метода лечения стриктур кишечника, связанных с БК, включают медикаментозную терапию, эндоскопическую терапию и хирургическое вмешательство. Медикаментозная терапия обычно используется для профилактики и лечения воспалительных стриктур, но ее эффективность в отношении фиброзных стриктур ограничена. Длительное применение биологических препаратов может вызвать или усугубить стриктуры кишечника и неэффективно при стриктурах анастомозов. По сравнению с медикаментозным лечением хирургическое лечение, включающее резекцию кишки и анастомотическую стриктуропластику, дает более выраженные результаты в лечении стриктур кишечника. Однако хирургическое вмешательство является инвазивным и сопряжено с риском послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

Эндоскопическая терапия стала связующим звеном между медикаментозным и хирургическим лечением и может использоваться для контроля прогрессирования стриктур кишечника с доказанной эффективностью и меньшим риском осложнений. Ключевые эндоскопические методы включают эндоскопическую баллонную дилатацию (EBD), эндоскопическую стриктурэктомию (EST) и установку стента. EBD является наиболее часто используемым эндоскопическим методом лечения, включающим установку баллонного расширителя под прямой эндоскопической визуализацией или с помощью проводника для расширения суженного просвета пищеварительной системы. За последние 30 лет EBD стала рутинным методом лечения первичных и вторичных стриктур кишечника при БК. EBD достигает немедленного успеха, поскольку эндоскопия позволяет плавно проходить через суженный сегмент, а клиническое улучшение в первую очередь измеряется облегчением симптомов обструкции. Многочисленные обсервационные клинические исследования показали, что EBD имеет хороший профиль безопасности и общий уровень успеха составляет от 58,0% до 80,8%. EBD может увеличить интервал между операциями у пациентов с БК со стриктурами подвздошно-ободочного анастомоза, а также эффективен для пациентов в прогрессирующей фазе с высоким риском повторных операций. Однако во время EBD во многих случаях требуются повторные дилатации, что может увеличить риск перфорации. Исследования показали, что общая частота перфораций составляет около 3%, а также относительно высокая частота рецидивов стриктур. Хотя большинство пациентов могут избежать хирургического вмешательства после множественных расширений, некоторым в конечном итоге может потребоваться хирургическое лечение.

ЭСТ — это новая и минимально инвазивная терапия стриктур желудочно-кишечного тракта, предлагающая такие преимущества, как простота операции, высокая безопасность, небольшие разрезы и низкая частота рецидивов. ЭСТ успешно применяется для лечения стриктур различных локализаций, включая желчные протоки, пищевод и желудочно-кишечный тракт, достигая благоприятных результатов лечения. Однако EST требует большего технического мастерства. Для безопасного и эффективного выполнения эндоскопической стриктурэктомии эндоскописты должны владеть как эндоскопией, так и режущим устройством. ЭСТ предполагает рассечение суженного участка кишки под эндоскопическим контролем с помощью электрического ножа, что позволяет целенаправленно воздействовать на фиброзные сегменты и избежать риска перфорации, связанного с равномерным распределением давления баллона. По сравнению с EBD, EST обеспечивает лучший дилатационный эффект и меньший риск перфорации. Он особенно эффективен при первичных фиброзных стриктурах или анастомозных стриктурах. В исследовании Lan et al. 11,3% пациентов с БК, получивших ЭСТ, потребовалось дальнейшее хирургическое вмешательство, при этом было зарегистрировано только 5 побочных эффектов. В ретроспективном исследовании доля пациентов с БК, нуждающихся в вторичном лечении, снизилась с 33,5% при использовании EBD до 9,5% при использовании EST. В другом ретроспективном исследовании у 85 пациентов с ВЗК наблюдалось значительное улучшение стриктур кишечника после лечения ЭСТ, при этом только 13 пациентам потребовалась хирургическая резекция во время наблюдения, а у 10 сообщили о хирургических осложнениях. Эти данные свидетельствуют о том, что ЭСТ высокоэффективна и безопасна. Клиническая и исследовательская значимость определения того, подходит ли это новое, безопасное, эффективное и малорецидивное лечение для китайских пациентов с БК со стриктурами и имеет ли оно преимущества перед EBD, имеет первостепенное значение.

Хотя технология EST показала себя многообещающей при лечении стриктур желудочно-кишечного тракта, ее роль в стриктурах, связанных с БК, требует дальнейшего разъяснения. В настоящее время не существует сравнительного исследования между EST и EBD. Таким образом, в этом проекте предлагается разработать рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее ЭСТ и ЭБД для лечения стриктур, связанных с БК, с использованием рандомизированного параллельного контроля для сравнения результатов лечения, осложнений и частоты рецидивов у пациентов с БК, перенесших ЭСТ или ЭБД. Целью данного исследования является глубокий анализ и сравнение осуществимости, эффективности и безопасности EST и EBD в практическом применении.

Таким образом, этот проект планирует провести рандомизированное контролируемое исследование на взрослых пациентах со стриктурами, связанными с БК, которые лечатся с помощью EST или EBD. Он будет использовать такие методы, как эндоскопия, визуализация желудочно-кишечного тракта и мониторинг маркеров воспаления, чтобы исследовать эффекты клинической ремиссии, осложнений и частоты рецидивов этого нового эндоскопического лечения у пациентов с БК в Китае. Исследование заложит основу для дальнейших многоцентровых исследований с более крупными размерами выборки и обеспечит новый подход к разработке вариантов лечения стриктур, связанных с БК, с более высоким соблюдением режима лечения пациентами. Успешная реализация этого проекта раскроет ценность и перспективы применения ЭСТ в лечении стриктур, связанных с БК, предлагая надежный вариант лечения пациентов с БК и улучшая симптомы их заболевания и качество жизни.