Proveditelnost meziodvětvového programu řízení u osteoartrózy rukou (HANDY)

Pozadí Osteoartritida (OA) se objevuje po 40. roce věku a s věkem se zvyšuje a způsobuje bolest a ztuhlost především v kolenou, rukou a kyčlích. Celosvětově je postiženo téměř 600 milionů lidí a odhaduje se, že v roce 2050 vzroste v důsledku růstu a stárnutí populace na 642 milionů. OA ruky je druhým nejčastějším podtypem OA a klinicky lze OA ruky pozorovat se třemi klinickými obrazci, za prvé byly postiženy distální a proximální interfalangeální klouby, za druhé včetně báze palce, nebo za třetí v kombinaci dvou výše uvedených.

Lidé s OA rukou hlásí potíže ve vztahu k provádění činností denního života (ADL). Konkrétněji uvádějí, že využívají více času a/nebo úsilí a příležitostně také potřebují pomoc při zvládání každodenního života. Problémy s plněním úkolů ADL mohou souviset s osobními úkoly ADL (PADL) prováděnými každý den, jako je koupání, oblékání a stravování, nebo s úkoly instrumentální ADL (IADL) prováděnými každý týden, jako je úklid, vaření a nakupování. Když jsou lidé s OA na rukou pozorováni pomocí standardizovaného nástroje pro hodnocení ADL, celková motorická schopnost ADL také naznačuje neobratnost a použití zvláštního úsilí pro populaci. Při porovnávání průměrné motorické schopnosti ADL s jinými zdravými dospělými osobami souvisejícími s věkem mají lidé s OA ruky nižší motorickou schopnost ADL.

V roce 2020 byla OA první desítkou nejčastějších příčin invalidity u starších dospělých (> 70 let). Zvyšující se populace OA se sníženou schopností ADL povede k větší zátěži pro systém zdravotní péče. Podle doporučení EULAR z roku 2018 by lidem s OA ruky měly být nabídnuty multidisciplinární a multimodální léčebné přístupy. V souvislosti s nefarmakologickou léčbou se doporučuje edukace, školení, domácí úpravy, asistenční pomůcky a dlahy ke zmírnění symptomů a zlepšení celkového fungování a kvality života. Několik z těchto léčebných modalit může být použito ergoterapeuty ke zlepšení schopnosti ADL, včetně vzdělávání, domácích úprav, pomocných zařízení a dlahování. Při zkoumání současné praxe předávání lidí se zdravotním postižením v důsledku ruční OA na pracovní terapii mezi dánskými praktickými lékaři byl přesto doporučen pouze jeden. Kromě toho přehled literatury ukázal, že chybí program ergoterapie založený na důkazech, který by řešil sníženou schopnost ADL u lidí s OA rukou. Předchozí studie intervencí zahrnující lidi s OA rukou se často zaměřovaly na zlepšení tělesných funkcí (např. svalová síla) prostřednictvím cvičení. Tento přístup je založen na předpokladu, že zlepšená tělesná funkce povede ke zvýšení schopnosti provádět ADL. Výzkum však ukazuje, že zlepšená tělesná funkce se nemusí nutně promítnout do zlepšené schopnosti ADL. Stávající výzkum spíše podporuje, že intervence zaměřené na ADL mají také vliv na zlepšení schopnosti ADL u lidí s chronickým onemocněním.

Na podporu doporučení lidí s OA rukou na ergoterapii založenou na důkazech, která řeší sníženou schopnost ADL, byl vyvinut meziodvětvový manažerský program pro lidi s OA rukou, nazvaný HANDY. Program HANDY zahrnuje postupy pro hodnocení potřeb a doporučení a skupinový program pracovní terapie. Vývoj byl založen na doporučení Rady pro lékařský výzkum Spojeného království. Základním prvkem je zapojení zainteresovaných stran. Výzkumná skupina proto úzce spolupracovala s praktickými lékaři, OT, lidmi s OA rukou a specialisty na revmatologii. Prostřednictvím koprodukčního procesu byl program HANDY vyvinut na základě teorií, výzkumných důkazů, současných osvědčených postupů a preferencí lidí s OA rukou. Cílem této studie je zhodnotit proveditelnost programu HANDY.

Metody Cíle Celkovým cílem je prozkoumat proveditelnost meziodvětvového manažerského programu HANDY pro lidi s OA rukou (v. 1.0), pokud jde o obsah a poskytování hodnocení potřeb, postupy doporučení, ergoterapeutickou intervenci a meziodvětvovou spolupráci.

Přesněji řečeno, na základě pokynů vyvinutých O'Cathainem:

1. Určete, do jaké míry je třeba program HANDY vylepšit nebo upravit, aby byl přijatelnější pro uživatele nebo relevantnější či užitečnější pro konkrétní kontext, ve kterém je poskytován (vývoj intervence)?
2. Identifikujte úpravy potřebné ke zlepšení relevance programu HANDY pro lidi s OA rukou, praktické lékaře a ergoterapeuta a určete, které aspekty jsou pevné a flexibilní (složky intervence)?
3. Určete, které složky jsou smysluplné a prospěšné, a identifikujte nezamýšlené pozitivní/negativní vedlejší účinky (vnímaná hodnota, přínosy, škody nebo nezamýšlené důsledky).
4. Prozkoumejte celkové vnímání obsahu a doručení popsaného v programu HANDY a zda je relevantní pro zavedení do praxe (v zásadě přijatelnost).
5. Prozkoumejte, do jaké míry si lidé s OA rukou, praktičtí lékaři a ergoterapeuti myslí, že program HANDY lze zavést a zda se liší mezi obcemi (Proveditelnost a přijatelnost v praxi).
6. Určete počet doporučení v programu HANDY a také počet sezení uskutečněných pro lidi s hand OA. Dále dodržování postupů popsaných u programu, trvání složek v každém sezení a zda byla dávka dostatečná (Věrnost, dosah a dávka).

Aspekty související s návrhem pokusů a vývojem a zdokonalováním teorie programu včetně mechanismů akcí budou prozkoumány v budoucí pilotní studii RCT.

Návrh, nastavení Toto je studie proveditelnosti využívající kohortní návrh zahrnující osoby s OA rukou, praktické lékaře a ergoterapeuta využívající smíšený přístup.

Proveditelnost programu HANDY bude hodnocena ve dvou obcích v regionu hlavního města Dánska. Obce mají přibližně 48 000 a 56 000 obyvatel a obě se nacházejí poblíž Kodaně. V každé obci budou zapojeni tři praktičtí lékaři a jedno komunitní rehabilitační centrum. V jedné obci pracují tři praktičtí lékaři na stejné klinice, zatímco ve druhé obci pracují na dvou různých klinikách. Rehabilitační střediska jsou organizována pod městskou zdravotní správou.

Ergoterapeutická část programu HANDY bude probíhat v domovech a v rehabilitačním centru. V rehabilitačním centru se budou sezení konat v kontextualizovaných situacích, kde se lidé s OA rukou mohou zapojit do vzdělávacích programů a procvičovat strategie ke zlepšení výkonu úkolů ADL. Aby byl zajištěn reprezentativní vzorek a dostatek informací o proveditelnosti programu, musí každá obec absolvovat dvě ergoterapeutické intervence HANDY.

Účastníci Lidé s diagnózou OA ruky (n=30), starší 18 let a motivovaní k účasti ve skupinovém programu zaměřeném na zlepšení plnění úkolů ADL. Praktičtí lékaři (n=6) pracující na klinice se souhlasem dánské zdravotní pojišťovny přijímající pacienty se všemi druhy každodenních symptomů a nemocí, kteří projeví zájem přispět k rozvoji a hodnocení programu pro lidi s OA rukou. Pracovní terapeuti (OT) (n=4) pracující s komunitní rehabilitací a se šestiměsíční pracovní zkušeností v komunitě.

Nábor

Lidi s ruční OA bude od 5. ledna 2024 nabírat šest praktických lékařů. Když osoba s rukou OA konzultuje praktického lékaře, praktický lékař stručně informuje o výzkumném projektu (např. slovy: „toto je projekt nabízející meziodvětvový program řízení, včetně vyhodnocení potřeb, a pokud je to relevantní, doporučení pro skupinu ergoterapeutická intervence zaměřená na problémy související s prováděním každodenních činností souvisejících s OA rukou“), a poté se zeptá, zda má zájem dozvědět se více o projektu. Pokud osoba potvrdí zájem, praktický lékař poskytne další ústní a písemné informace o projektu. Pokud osoba poté potvrdí, že se zúčastní, získá praktický lékař písemný souhlas jako předpoklad k zahájení programu HANDY.

Program meziodvětvového řízení První verze programu HANDY byla vyvinuta na základě doporučení Medical Research Councils Spojeného království. Manuální program HANDY obsahuje popisy postupů souvisejících s vyhodnocením potřeby klienta na ergoterapii praktickým lékařem, postupy pro doporučení praktického lékaře do komunitní ergoterapie, skupinový ergoterapeutický program a doporučení týkající se spolupráce a komunikace mezi praktickým lékařem a ergoterapeutem.

• Vyhodnocení potřeb Účelem vyhodnocení potřeb je objasnit relevanci doporučení osoby s OA ruky do komunitní pracovní terapie. Hodnocení potřeb se provádí, když osoba s OA ruky konzultuje praktického lékaře s problémy souvisejícími s OA ruky, nebo když jsou problémy související s OA ruky řešeny během konzultace, která se primárně netýká OA ruky. Hodnocení potřeb se provádí za účelem zjištění, zda OA ruky ovlivňuje každodenní život osob s OA ruky. Nejprve praktický lékař položí otázky týkající se toho, jak osoba s OA rukou vnímá používání rukou při plnění úkolů ADL, např. zapínání zipů při oblékání, stříhání nehtů, otevírání konzerv při vaření nebo ždímání hadříku při úklidu. Poté se provede screening zahrnující pět aspektů: 1) posouzení síly úchopu pomocí, 2) posouzení problémů při otáčení věcí rukama, například otáčení klíče v zámku, 3) posouzení problémů souvisejících s otáčením kohoutků, 4) posouzení problémů souvisejících s otáčením kliky nebo kliky a 5) posouzení problémů souvisejících se zapínáním knoflíků. V kroku 1 je síla ruky hodnocena pomocí jednoduchého podání ruky a kroky 2-5 jsou hodnoceny dotazováním osoby s rukou OA, a proto jsou založeny na vlastním hlášení. Všechny aspekty jsou hodnoceny ano nebo ne. Osoba s OA rukou je odkazována na komunitní ergoterapii na základě odpovědi alespoň na jednu z otázek „ano“.
• Postupy doporučení Doporučení se provádí pomocí stávajících elektronických postupů. V rámci doporučení praktický lékař odebere anamnézu zaměřenou na osoby s úrovní funkce OA ruky a zjištěné problémy související s každodenním životem, včetně konkrétní diagnózy.

V obci je doporučení přijímáno a zpracováváno podle standardních postupů.

- Program ergoterapie

Ergoterapeutická intervence HANDY navazuje na ergoterapeutický intervenční procesní model (OTIPM), specifikující kroky procesu řešení problémů zaměřeného na umožnění účasti na potřebných a důležitých úkolech v každodenním životě. Ergoterapeutická intervence HANDY se skládá ze šesti povinných sezení po 120 minutách. Intervence sestává z kombinace individuálních a skupinových sezení, přičemž v každé skupině je maximálně osm lidí s ruční OA.

Sezení 1 sestává z individuálního sezení u osob s OA v domově, které zahrnuje vyhodnocení samostatně hlášeného a pozorovaného výkonu úkolů ADL. Interview s aktivitami v denním životě (ADL-I) se používá k měření schopnosti ADL, kterou sám uvedl, a Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) k měření pozorované schopnosti ADL. ADL-I i AMPS jsou validní a spolehlivá měření pro lidi s chronickými onemocněními. Po vyhodnocení ADL osoba s ruční OA a OT společně formuluje cíle pro intervenci pomocí škály dosažení cílů (GAS) a začne spekulovat o důvodech snížené schopnosti ADL.

Lekce 2 až 5 jsou skupinové, konají se v rehabilitačním centru a zahrnují aktivity vzájemného učení. V sekci 2 jsou lidé s OA rukou seznámeni s tím, jak mohou v plénu identifikovat faktory ovlivňující jejich individuální plnění úkolů ADL (pomocí transakčního modelu povolání (TMO)). Výsledky jednotlivých analýz tvoří základ pro sezení 3 až 5 zaměřené na zlepšení výkonu úkolů ADL prostřednictvím řešení těchto faktorů. Intervence jsou založeny hlavně na kompenzačních strategiích ke zlepšení úlohy ADL ve vztahu k úsporám energie (3. zasedání), asistenčním zařízením a používání ortéz (4. zasedání). Poslední skupinová sezení se také zaměří na to, jak lze nezbytné a smysluplné aktivity (např. ADL, volnočasové nebo společenské aktivity) využít k udržení funkce rukou (sekce 5). Skupinová sezení budou individualizována na základě individuálního hodnocení osob s ručním OA a problémů s plněním úkolů ADL. Ergoterapeutická intervence je ukončena individuálním sezením (sezení 6) u osoby s OA v domově zahrnujícím hodnocení dosažení cíle a změn v self-reportované a pozorované schopnosti ADL pomocí ADL-I, AMPS a GAS.

- Komunikace a spolupráce Po závěrečném sezení ergoterapeutické intervence předloží OT praktickému lékaři epikrizu, včetně informací o tom, jak osoba s rukou OA profitovala z programu, jakékoli potenciální výsledky související se schopností ADL, zda osoba s rukou OA byla odkázána na další služby v obci (např. fyzioterapie nebo pomoc v domácnosti) a potenciální budoucí doporučení.

Školení praktických lékařů a praktických lékařů Aby bylo podpořeno, že program HANDY bude poskytován podle manuálu (věrnost), budou praktičtí lékaři a lékaři proškoleni v postupech souvisejících s obsahem a předáváním. Praktičtí lékaři budou během jedné hodiny online proškoleni v postupech hodnocení potřeb, doporučení a meziodvětvové spolupráce. OT se zúčastní dvoudenního workshopu s půldenním sledováním před prvním sezením ergoterapeutické intervence. Budou vyškoleni v ergoterapeutických intervencích, včetně vyhodnocení vlastního a pozorovaného výkonu ADL a postupů pro stanovení cílů, a v postupech meziodvětvové spolupráce.

Postupy pro sběr dat:

Ke shromažďování údajů za účelem prozkoumání aspektů obsahu a poskytování bude použit přístup smíšené metody.

Registrační formuláře budou shromažďovány během každého kroku programu HANDY ve vztahu k výzkumným cílům 1 až 6. Praktický lékař vyplní registrační formulář ihned po každé konzultaci včetně vyhodnocení potřeb a po dokončení celkového programu, tedy ve chvíli, kdy praktický lékař obdrží epikrizi od ergoterapeuta. Navíc praktický lékař eviduje počet osob s ručním OA, které odmítají pozvání k účasti na základě prvotních informací. OT a lidé s ruční OA vyplní registrační formuláře po každém intervenčním sezení.

Po absolvování ergoterapeutického programu budou provedeny rozhovory s fokusovými skupinami s lidmi s OA rukou. Kvalitativní individuální rozhovory s praktickými lékaři a kvalitativní skupinové rozhovory s OT budou provedeny po dokončení programu HANDY. Všechny rozhovory se týkají výzkumných otázek 1, 3, 4 a 5.

Aby bylo možné určit změnu ve schopnosti ADL u lidí s OA ruky, budou data ve smyslu ADL-I a AMPS shromážděna v relaci 1 a 6 v rámci ergoterapeutické intervence. ADL-I a AMPS prokázaly citlivost vůči změnám u osob žijících s chronickými onemocněními. (Kromě toho úroveň dosažení cíle, měřená pomocí GAS, bude také hodnocena v relaci 6.

Zápis lidí s ruční OA bude zahájen v lednu 2024. Když bylo na pracovní terapii doporučeno maximálně osm lidí s HOA, vytvoří skupinu, která obdrží program pracovní terapie. V každé obci obdrží program ergoterapie dvě skupiny. Lidé s HOA, kteří byli doporučeni na pracovní terapii, ale nikdy nedokončí sezení1, budou považováni za předčasně ukončené. Data budou shromažďována podle harmonogramu projektu.

Analýza dat Popisné statistiky o ordinálních datech budou prezentovány s mediánem, rozsahem a procenty. Bude také uveden počet osob s ručním OA posuzovaných a zahrnutých, stejně jako dodané sezení a komponenty. Podíl lidí s OA rukou s relevantním zlepšením schopnosti ADL bude prezentován ve vztahu k ADL-I, AMPS a cílům dosahovaným na GAS. , Klinicky relevantní rozdíl/změna v ADL-I je >0,64 logitů a klinicky relevantní změna na + 0,3 na logitech schopnosti AMPS ADL byla identifikována stejně jako + 0,5 jako statisticky relevantní změna. Úrovně pro dosažení cílů v GAS jsou popsány v úrovních od -2 do +2. Aktuální úroveň účastníka je „-1, méně, než se očekávalo“. Očekávaný cíl pro účastníka pod „0, očekávaná úroveň“. "+1 a +2, je popis lepší nebo mnohem lepší, než se očekávalo" a "-2, je popis horší než počáteční úroveň".

Rozhovory budou přepisovány a analyzovány, aby se našly společné vzorce ve vztahu k tematické obsahové analýze související s otázkami 1, 3, 4, 5.

Etika Studie bude provedena v souladu s Helsinskou deklarací a dánským právem. Od každého účastníka, včetně lidí s OA, praktických lékařů a OT, bude získán informovaný souhlas s důrazem na právo ze studie kdykoli odstoupit. Kopie formuláře souhlasu bude poskytnuta účastníkům a první autor bude odpovědný za uložení formuláře souhlasu do studijního souboru účastníka. Každému účastníkovi je přiděleno identifikační číslo, pod kterým jsou všechna data pseudonymizována a přístup k nim mají pouze pověření pracovníci zavázaní k mlčenlivosti.

Aby se minimalizovalo jakékoli riziko, všichni praktičtí lékaři a OT absolvují školení v postupech programu HANDY a doručení bude provedeno vzdělaným a zkušeným personálem.

Výsledky studie budou oznámeny v přístupných formátech účastníkům studie, osobám s rozhodovací pravomocí v zúčastněných obcích, dalším zúčastněným stranám zapojeným do studie a veřejnosti obecně. Dále budou výsledky publikovány v recenzovaných časopisech a prezentovány na národních a mezinárodních konferencích.