Wykonalność międzysektorowego programu zarządzania w chorobie zwyrodnieniowej stawów dłoni (HANDY)

Tło choroby zwyrodnieniowej stawów (OA) pojawia się po 40. roku życia i nasila się wraz z wiekiem, powodując ból i sztywność, głównie kolan, dłoni i bioder. Na całym świecie dotkniętych jest prawie 600 milionów ludzi i szacuje się, że w 2050 r. liczba ta wzrośnie do 642 milionów ze względu na wzrost gospodarczy i starzenie się społeczeństwa. Choroba zwyrodnieniowa dłoni jest drugim najczęstszym podtypem choroby zwyrodnieniowej stawów, a klinicznie OA dłoni można zaobserwować w trzech obrazach klinicznych: po pierwsze, dotyczy to stawów międzypaliczkowych dalszych i bliższych, po drugie, łącznie z podstawą kciuka, lub po trzecie, w połączeniu obu wymienionych wcześniej.

Osoby z chorobą zwyrodnieniową dłoni zgłaszają trudności w wykonywaniu czynności życia codziennego (ADL). Mówiąc dokładniej, zgłaszają, że poświęcają dodatkowy czas i/lub wysiłek, a czasami także potrzebują pomocy w radzeniu sobie z codziennym życiem. Problemy z wykonywaniem zadań ADL mogą dotyczyć osobistych zadań ADL (PADL) wykonywanych codziennie, takich jak kąpiel, ubieranie się i jedzenie, lub instrumentalnych zadań ADL (IADL) wykonywanych co tydzień, takich jak sprzątanie, gotowanie i zakupy. Kiedy obserwuje się osoby z chorobą zwyrodnieniową dłoni za pomocą standaryzowanego narzędzia oceny ADL, ogólna zdolność motoryczna ADL wskazuje również na niezdarność i konieczność stosowania przez populację dodatkowego wysiłku. Porównując średnią zdolność motoryczną ADL z innymi zdrowymi dorosłymi związanymi z wiekiem, osoby z chorobą zwyrodnieniową rąk mają niższą zdolność motoryczną ADL.

W 2020 r. choroba zwyrodnieniowa stawów znalazła się w pierwszej dziesiątce najczęstszych przyczyn niepełnosprawności osób starszych (> 70 lat). Rosnąca populacja OA charakteryzująca się zmniejszoną zdolnością do wykonywania codziennych czynności życiowych będzie prowadzić do większego obciążenia systemu opieki zdrowotnej. Zgodnie z zaleceniami EULAR z 2018 r. osobom z chorobą zwyrodnieniową rąk należy zaproponować leczenie wielodyscyplinarne i multimodalne. W odniesieniu do leczenia niefarmakologicznego zaleca się edukację, szkolenia, modyfikacje w domu, stosowanie urządzeń wspomagających i szyn w celu zmniejszenia objawów oraz poprawy ogólnego funkcjonowania i jakości życia. Terapeuci zajęciowi mogą zastosować kilka z tych metod leczenia w celu poprawy zdolności ADL, w tym edukację, modyfikacje domu, urządzenia wspomagające i szynowanie. Mimo to, badając obecną praktykę kierowania osób niepełnosprawnych z powodu choroby zwyrodnieniowej dłoni na terapię zajęciową wśród duńskich lekarzy pierwszego kontaktu, skierowano tylko jednego. Co więcej, przegląd literatury wskazał na brak opartego na dowodach programu terapii zajęciowej, który uwzględniałby zmniejszoną zdolność do wykonywania czynności dnia codziennego u osób z chorobą zwyrodnieniową rąk. Poprzednie badania interwencyjne z udziałem osób z chorobą zwyrodnieniową dłoni często skupiały się na poprawie funkcji organizmu (np. siłę mięśni) poprzez ćwiczenia. Podejście to opiera się na założeniu, że poprawa funkcjonowania organizmu doprowadzi do zwiększenia zdolności do wykonywania czynności dnia codziennego. Badania wskazują jednak, że poprawa funkcji organizmu niekoniecznie przekłada się na poprawę zdolności ADL. Istniejące badania potwierdzają raczej, że interwencje skupiające się na ADL mają również wpływ na poprawę zdolności ADL u osób z chorobami przewlekłymi.

Aby wesprzeć kierowanie osób z chorobą zwyrodnieniową dłoni na terapię zajęciową opartą na dowodach, ukierunkowaną na zmniejszoną zdolność do czynności codziennych, opracowano międzysektorowy program postępowania dla osób z chorobą zwyrodnieniową dłoni o nazwie HANDY. Program HANDY obejmuje procedury oceny i skierowania potrzeb oraz grupowy program terapii zajęciowej. Opracowanie oparto na zaleceniach brytyjskiej Rady ds. Badań Medycznych. Kluczowym elementem jest zaangażowanie zainteresowanych stron. Dlatego też grupa badawcza ściśle współpracowała z lekarzami pierwszego kontaktu, lekarzami medycyny estetycznej, osobami z chorobą zwyrodnieniową dłoni oraz specjalistami w dziedzinie reumatologii. W wyniku procesu koprodukcji program HANDY został opracowany w oparciu o teorie, dowody badawcze, aktualne najlepsze praktyki i preferencje osób z chorobą zwyrodnieniową dłoni. Celem tego badania jest ocena wykonalności programu HANDY.

Metody Cele Ogólnym celem jest zbadanie wykonalności międzysektorowego programu zarządzania HANDY dla osób z chorobą zwyrodnieniową rąk (w. 1.0) pod względem treści i realizacji oceny potrzeb, procedur skierowania, interwencji terapii zajęciowej i współpracy międzysektorowej.

Dokładniej, w oparciu o wytyczne opracowane przez O'Cathaina:

1. Określ, w jakim stopniu program HANDY wymaga udoskonalenia lub dostosowania, aby był bardziej akceptowalny dla użytkowników lub bardziej odpowiedni lub użyteczny w konkretnym kontekście, w którym jest dostarczany (rozwój interwencji)?
2. Zidentyfikować zmiany potrzebne do zwiększenia przydatności programu HANDY dla osób z chorobą zwyrodnieniową rąk, lekarzy pierwszego kontaktu i terapeutów zajęciowych oraz określić, które aspekty są stałe i elastyczne (elementy interwencji)?
3. Określ, które elementy są znaczące i korzystne oraz zidentyfikuj niezamierzone pozytywne/negatywne skutki uboczne (postrzegana wartość, korzyści, szkody lub niezamierzone konsekwencje).
4. Zbadaj ogólny odbiór treści i sposobu dostarczania opisanych w programie HANDY i sprawdź, czy ma to zastosowanie w praktyce (zasada akceptowalności).
5. Zbadaj, w jakim stopniu osoby z chorobą zwyrodnieniową ręki, lekarze pierwszego kontaktu i terapeuci zajęciowi rzeczywiście uważają, że program HANDY może zostać wdrożony i czy różnią się one w poszczególnych gminach (Wykonalność i akceptowalność w praktyce).
6. Określ liczbę skierowań w programie HANDY oraz liczbę sesji zrealizowanych dla osób z chorobą zwyrodnieniową rąk. Ponadto przestrzeganie procedur opisanych dla programu, czas trwania składników każdej sesji i to, czy dawka była wystarczająca (Wierność, zasięg i dawka).

Aspekty związane z projektowaniem prób oraz rozwojem i udoskonalaniem teorii programu, w tym mechanizmów działania, zostaną zbadane w przyszłym pilotażowym badaniu RCT.

Projekt, ustawienia Jest to studium wykonalności wykorzystujące projekt kohortowy obejmujący osoby z chorobą zwyrodnieniową rąk, lekarzy pierwszego kontaktu i terapeutów zajęciowych, stosujące podejście mieszane.

Wykonalność programu HANDY zostanie oceniona w dwóch gminach Regionu Stołecznego Danii. Gminy liczą odpowiednio około 48 000 i 56 000 mieszkańców i obie znajdują się w pobliżu Kopenhagi. W każdej gminie zaangażowanych będzie trzech lekarzy pierwszego kontaktu i jeden lokalny ośrodek rehabilitacyjny. W jednej gminie trzech lekarzy pierwszego kontaktu pracuje w tej samej klinice, podczas gdy w drugiej gminie pracują w dwóch różnych klinikach. Ośrodki rehabilitacyjne podlegają gminnej administracji zdrowia.

Część terapii zajęciowej programu HANDY będzie realizowana w domach i ośrodku rehabilitacyjnym. W ośrodku rehabilitacyjnym sesje będą odbywać się w kontekstowych sytuacjach, w których osoby z chorobą zwyrodnieniową rąk mogą być zaangażowane w programy edukacyjne i ćwiczyć strategie mające na celu poprawę wykonywania zadań w codziennym życiu. Aby zapewnić reprezentatywną próbę i wystarczającą ilość informacji na temat wykonalności programu, każda gmina musi przeprowadzić dwie interwencje terapii zajęciowej HANDY.

Uczestnicy Osoby, u których zdiagnozowano chorobę zwyrodnieniową rąk (n=30), > 18 lat i zmotywowane do udziału w programie grupowym skupiającym się na poprawie wykonywania zadań w codziennym życiu. Lekarze pierwszego kontaktu (GP) (n=6) pracujący w klinice w porozumieniu z duńskim ubezpieczeniem zdrowotnym, przyjmujący pacjentów z wszelkiego rodzaju codziennymi objawami i chorobami, którzy wyrażają zainteresowanie udziałem w opracowaniu i ocenie programu dla osób z chorobą zwyrodnieniową rąk. Terapeuci zajęciowi (n=4) zajmujący się rehabilitacją środowiskową i posiadający sześciomiesięczne doświadczenie w pracy środowiskowej.

Rekrutacja

Osoby z chorobą zwyrodnieniową dłoni będą rekrutowane przez sześciu lekarzy pierwszego kontaktu od 5 stycznia 2024 r. Kiedy osoba z chorobą zwyrodnieniową ręki konsultuje się z lekarzem rodzinnym, lekarz rodzinny krótko informuje o projekcie badawczym (np. mówiąc: „jest to projekt oferujący międzysektorowy program zarządzania, obejmujący ocenę potrzeb i, jeśli to konieczne, skierowanie do grupy opartej na terapii zajęciowej, rozwiązującej problemy związane z wykonywaniem codziennych czynności związanych z chorobą zwyrodnieniową rąk”), a następnie zadaje pytanie, czy jest zainteresowany dalszym poznaniem projektu. Jeśli dana osoba potwierdzi zainteresowanie, lekarz pierwszego kontaktu udziela dodatkowych ustnych i pisemnych informacji na temat projektu. Jeżeli dana osoba potwierdzi następnie swój udział, lekarz rodzinny uzyska pisemną zgodę jako warunek wstępny rozpoczęcia programu HANDY.

Międzysektorowy program zarządzania Pierwsza wersja programu HANDY została opracowana w oparciu o zalecenia brytyjskiej Rady ds. Badań Medycznych. Zręczny program HANDY zawiera opisy procedur związanych z oceną przez lekarza pierwszego kontaktu konieczności skierowania klienta na terapię zajęciową, procedury skierowania od lekarza rodzinnego do środowiskowej terapii zajęciowej, grupowego programu terapii zajęciowej oraz zalecenia dotyczące współpracy i komunikacja pomiędzy lekarzem rodzinnym a terapeutą zajęciowym.

• Ocena potrzeb Celem oceny potrzeb jest wyjaśnienie zasadności skierowania osoby z chorobą zwyrodnieniową ręki na środowiskową terapię zajęciową. Ocenę potrzeb przeprowadza się, gdy osoba z chorobą zwyrodnieniową dłoni konsultuje się z lekarzem rodzinnym w sprawie problemów związanych z chorobą zwyrodnieniową dłoni lub gdy problemy związane z chorobą zwyrodnieniową dłoni poruszane są w pierwszej kolejności podczas konsultacji, która nie jest związana z chorobą zwyrodnieniową dłoni. Ocena potrzeb przeprowadzana jest w celu ustalenia, czy choroba zwyrodnieniowa rąk wpływa na codzienne życie osób z chorobą zwyrodnieniową rąk. Najpierw lekarz rodzinny zadaje pytania związane z tym, jak osoba z chorobą zwyrodnieniową rąk postrzega używanie rąk do wykonywania czynności dnia codziennego, np. zapinania zamków błyskawicznych podczas ubierania się, obcinania paznokci, otwierania puszek podczas gotowania lub wykręcania szmatki podczas sprzątania. Następnie przeprowadza się badanie przesiewowe obejmujące pięć aspektów: 1) ocena siły chwytu, 2) ocena problemów z obracaniem przedmiotów rękami, np. przekręcaniem klucza w zamku, 3) ocena problemów związanych z odkręceniem kranu, 4) ocena problemów związanych z obracaniem okrągłej klamki lub klamki oraz 5) ocena problemów związanych z zapinaniem guzików. W kroku 1 siłę ręki ocenia się za pomocą prostego uścisku dłoni, a w krokach 2–5 ocenia się, prosząc osobę z chorobą zwyrodnieniową ręki, w związku z czym opiera się ona na samoocenie. Wszystkie aspekty są oceniane tak lub nie. Osoba z chorobą zwyrodnieniową ręki kierowana jest do środowiskowej terapii zajęciowej na podstawie odpowiedzi „tak” na przynajmniej jedno z pytań.
• Procedury skierowania Skierowanie odbywa się przy wykorzystaniu istniejących procedur elektronicznych. W ramach skierowania lekarz rodzinny przeprowadza wywiad skupiający się na poziomie funkcjonowania osoby z chorobą zwyrodnieniową rąk oraz zidentyfikowanych problemach związanych z życiem codziennym, łącznie z postawieniem szczegółowej diagnozy.

W gminie skierowanie jest przyjmowane i rozpatrywane zgodnie ze standardowymi procedurami.

- Program Terapii Zajęciowej

Interwencja terapii zajęciowej HANDY opiera się na Modelu Procesu Interwencji Terapii Zajęciowej (OTIPM), określającym etapy procesu rozwiązywania problemu, skoncentrowanego na umożliwieniu udziału w potrzebnych i ważnych zadaniach życia codziennego. Terapia zajęciowa HANDY składa się z sześciu obowiązkowych sesji trwających 120 minut. Interwencja składa się z sesji indywidualnych i grupowych, w których uczestniczy maksymalnie osiem osób z chorobą zwyrodnieniową rąk w każdej grupie.

Sesja 1 składa się z indywidualnej sesji domowej z udziałem osób z chorobą zwyrodnieniową dłoni, obejmującej ocenę samodzielnego zgłaszania i obserwowania wykonywania zadań ADL. Wywiad dotyczący czynności życia codziennego (ADL-I) służy do pomiaru zgłaszanych przez siebie umiejętności ADL, a ocena umiejętności motorycznych i procesowych (AMPS) służy do pomiaru zaobserwowanej zdolności ADL. Zarówno ADL-I, jak i AMPS są ważnymi i wiarygodnymi pomiarami dla osób z chorobami przewlekłymi. Po ocenie ADL osoba z OA ręki i OT wspólnie sformułuje cele interwencji przy użyciu Skali Osiągnięcia Celu (GAS) i rozpocznie spekulacje na temat przyczyn zmniejszonej zdolności ADL.

Sesje od 2 do 5 mają charakter grupowy, odbywają się w ośrodku rehabilitacyjnym i obejmują wzajemne uczenie się. W sesji 2 osoby z chorobą zwyrodnieniową rąk zapoznają się ze sposobami identyfikacji czynników wpływających na ich indywidualną realizację zadań w zakresie ADL (przy użyciu Transakcyjnego Modelu Zawodu (TMO)) na forum plenum. Wyniki poszczególnych analiz stanowią podstawę sesji od 3 do 5 skupiających się na poprawie wydajności zadań ADL poprzez uwzględnienie tych czynników. Interwencje opierają się głównie na strategiach kompensacyjnych mających na celu poprawę czynności dnia codziennego, w odniesieniu do oszczędzania energii (sesja 3), urządzeń wspomagających i stosowania ortez (sesja 4). Ostatnie sesje grupowe omówią także, w jaki sposób niezbędne i znaczące czynności (np. codzienne czynności dnia codziennego, wypoczynek lub zajęcia społeczne) mogą zostać wykorzystane do utrzymania funkcji ręki (sesja 5). Zajęcia grupowe będą zindywidualizowane w oparciu o indywidualną ocenę osób z chorobą zwyrodnieniową ręki oraz problemy z wykonywaniem zadań ADL. Interwencja terapii zajęciowej kończy się indywidualną sesją (sesją 6) w domu osoby z chorobą zwyrodnieniową ręki, obejmującą ocenę osiągnięcia celu oraz zmian w zgłaszanych i obserwowanych zdolnościach ADL przy użyciu ADL-I, AMPS i GAS.

- Komunikacja i współpraca Po ostatniej sesji terapii zajęciowej OT przedstawia lekarzowi rodzinnemu epikryzys, zawierający informacje o tym, w jaki sposób osoba z chorobą zwyrodnieniową ręki odniosła korzyści z programu, o wszelkich potencjalnych wynikach związanych ze zdolnością do wykonywania czynności dnia codziennego, czy osoba z chorobą ręki OA skierowano do innych usług świadczonych w gminie (np. fizjoterapii lub pomocy domowej) oraz do potencjalnych zaleceń na przyszłość.

Szkolenie lekarzy pierwszego kontaktu i lekarzy specjalistów Aby program HANDY był dostarczany zgodnie z instrukcją (wierność), lekarze pierwszego kontaktu i lekarze specjaliści zostaną przeszkoleni w zakresie procedur związanych z treścią i realizacją. Podczas godzinnej sesji online lekarze pierwszego kontaktu zostaną przeszkoleni w zakresie procedur oceny potrzeb, skierowań i współpracy międzysektorowej. OT wezmą udział w dwudniowych warsztatach z półdniową wizytą kontrolną przed wykonaniem pierwszej sesji interwencji terapii zajęciowej. Zostaną przeszkoleni w zakresie interwencji terapii zajęciowej, w tym oceny zgłaszanych i obserwowanych wyników ADL oraz procedur ustalania celów, a także procedur współpracy międzysektorowej.

Procedury gromadzenia danych:

Do gromadzenia danych w celu zbadania aspektów treści i dostarczania zastosowane zostanie podejście oparte na metodach mieszanych.

Formularze rejestracyjne będą zbierane na każdym etapie programu HANDY w odniesieniu do celów badawczych od 1 do 6. Lekarz rodzinny wypełnia formularz rejestracyjny natychmiast po każdej konsultacji, obejmującej ocenę potrzeb oraz po sfinalizowaniu całego programu, tj. po otrzymaniu przez lekarza pierwszego kontaktu epikryzysu od terapeuty zajęciowego. Ponadto lekarz pierwszego kontaktu rejestruje liczbę osób z chorobą zwyrodnieniową ręki, które na podstawie wstępnych informacji odrzucają zaproszenie do udziału w badaniu. OT i osoby z chorobą zwyrodnieniową dłoni będą wypełniać formularze rejestracyjne po każdej sesji interwencyjnej.

Wywiady grupowe fokusowe z osobami z chorobą zwyrodnieniową dłoni zostaną przeprowadzone po zakończeniu programu terapii zajęciowej. Jakościowe wywiady indywidualne z lekarzami pierwszego kontaktu oraz jakościowe wywiady grupowe z OT zostaną przeprowadzone po zakończeniu programu HANDY. Wszystkie wywiady dotyczą pytań badawczych 1, 3, 4 i 5.

Aby określić zmianę zdolności ADL u osób z chorobą zwyrodnieniową rąk, podczas 1. i 6. sesji terapii zajęciowej zostaną zebrane dane dotyczące ADL-I i AMPS. Testy ADL-I i AMPS wykazały wrażliwość na zmiany wśród osób cierpiących na choroby przewlekłe. (Ponadto poziom osiągnięcia celu mierzony za pomocą GAS będzie również oceniany podczas sesji 6.

Rejestracja osób z chorobą zwyrodnieniową dłoni rozpocznie się w styczniu 2024 r. Kiedy maksymalnie osiem osób z HOA zostanie skierowanych na terapię zajęciową, utworzą one grupę objętą programem terapii zajęciowej. W każdej gminie programem terapii zajęciowej objęte zostaną dwie grupy. Osoby z HOA skierowane na terapię zajęciową, ale które nigdy nie ukończyły sesji 1, zostaną uznane za osoby, które porzuciły naukę. Dane będą zbierane zgodnie z harmonogramem projektu.

Analiza danych Statystyki opisowe dotyczące danych porządkowych zostaną zaprezentowane wraz z medianą, zakresem i wartościami procentowymi. Zaprezentowana zostanie również liczba osób z OA ręki, które zostały ocenione i uwzględnione, a także sesje i dostarczone elementy. Proporcje osób z chorobą zwyrodnieniową dłoni, u których stwierdzono istotną poprawę zdolności ADL, zostaną przedstawione w odniesieniu do ADL-I, AMPS i celów osiąganych w GAS. Klinicznie istotna różnica/zmiana w ADL-I wynosi >0,64 logitów i zidentyfikowano klinicznie istotną zmianę na + 0,3 w logitach zdolności AMPS ADL, a także + 0,5 jako statystycznie istotną zmianę. Poziomy osiągania celów w GAS-ie opisane są poziomami od -2 do +2. Obecny poziom uczestnika jako „-1, mniej niż oczekiwano”. Oczekiwany cel uczestnika poniżej „0, oczekiwany poziom”. „+1 i +2 to opis lepszy lub znacznie lepszy od oczekiwanego”, a „-2 to opis gorszy od poziomu wyjściowego”.

Wywiady zostaną przepisane i przeanalizowane w celu znalezienia wspólnych wzorców w odniesieniu do analizy treści tematycznych związanych z pytaniami 1, 3, 4, 5.

Etyka Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską i prawem duńskim. Od każdego uczestnika, w tym od osób z chorobą zwyrodnieniową ręki, lekarzy pierwszego kontaktu i ortopedów, uzyskana zostanie świadoma zgoda, podkreślając prawo do wycofania się z badania w dowolnym momencie. Kopia formularza zgody zostanie dostarczona uczestnikom, a pierwszy autor będzie odpowiedzialny za zapisanie formularza zgody w aktach badania uczestnika. Każdemu uczestnikowi nadawany jest numer identyfikacyjny, za pomocą którego wszystkie dane są pseudonimizowane i dostęp do nich mają jedynie upoważnione osoby zobowiązane do zachowania tajemnicy.

Aby zminimalizować ryzyko, wszyscy lekarze pierwszego kontaktu i OT zostaną przeszkoleni w zakresie procedur programu HANDY, a poród będzie prowadzony przez wykształcony i doświadczony personel.

Wyniki badania zostaną przedstawione w przystępnych formatach uczestnikom badania, decydentom w uczestniczących gminach, innym zainteresowanym stronom zaangażowanym w badanie i ogółowi społeczeństwa. Ponadto wyniki zostaną opublikowane w recenzowanych czasopismach i zaprezentowane na konferencjach krajowych i międzynarodowych.