Käsien nivelrikon monialaisen hallintaohjelman toteutettavuus (HANDY)

Tausta Nivelrikko (OA) ilmaantuu 40 vuoden iän jälkeen ja lisääntyy iän myötä aiheuttaen kipua ja jäykkyyttä enimmäkseen polvissa, käsissä ja lonkissa. Maailmanlaajuisesti se vaikuttaa lähes 600 miljoonaan ihmiseen, ja sen arvioidaan kasvavan 642 miljoonaan vuonna 2050 kasvun ja väestön ikääntymisen vuoksi. Käden OA on toiseksi yleisin OA-alatyyppi, ja kliinisesti käden OA voidaan nähdä kolmella kliinisellä kuviolla, ensinnäkin, jos ne ovat vahingoittuneet distaalisissa ja proksimaalisissa interfalangeaalisissa nivelissä, toiseksi peukalon tyvi mukaan lukien, tai kolmanneksi näiden kahden edellä mainitun yhdistelmänä.

Ihmiset, joilla on käsi-OA, raportoivat vaikeuksista päivittäisen elämän (ADL) suorittamisessa. Tarkemmin sanottuna he kertovat käyttävänsä ylimääräistä aikaa ja/tai vaivaa ja joskus myös tarvitsevat apua päivittäisen elämän hallintaan. ADL-tehtävien suoritusongelmat voivat liittyä joka päivä suoritettaviin henkilökohtaisiin ADL (PADL) -tehtäviin, kuten kylpemiseen, pukeutumiseen ja syömiseen, tai viikoittain suoritettaviin instrumentaalisiin ADL (IADL) -tehtäviin, kuten siivous, ruoanlaitto ja ostokset. Kun ihmisiä, joilla on käsien OA, tarkkaillaan standardoidulla ADL-arviointityökalulla, yleinen ADL-motorinen kyky osoittaa myös kömpelyyttä ja ylimääräisen ponnistuksen käyttöä väestölle. Kun verrataan ADL-motorisen kyvyn keskiarvoa muihin ikään liittyviin terveisiin aikuisiin, ihmisillä, joilla on käsien OA, on heikompi ADL-motorinen kyky.

Vuonna 2020 OA oli kymmenen yleisin ikääntyneiden (>70-vuotiaiden) vammaisuuden syy. Kasvava OA-populaatio, jolla on heikentynyt ADL-kyky, lisää terveydenhuoltojärjestelmän taakkaa. 2018 EULAR-suositusten mukaan ihmisille, joilla on käsien OA, tulisi tarjota monitieteisiä ja multimodaalisia hoitomuotoja. Ei-lääkehoidon koulutuksen osalta suositellaan koulutusta, kodin muutoksia, apuvälineitä ja lasta oireiden vähentämiseksi sekä yleisen toiminnan ja elämänlaadun parantamiseksi. Toimintaterapeutit voivat käyttää useita näistä hoitomuodoista parantaakseen ADL-kykyä, mukaan lukien koulutus, kodin muutokset, apulaitteet ja lasta. Silti, kun tutkittiin nykyistä käytäntöä ohjata vammaisia ​​henkilöitä, joilla on käsien OA:n vuoksi toimintaterapiaa tanskalaisten yleislääkäreiden keskuudessa, vain yksi lähete lähetettiin. Lisäksi kirjallisuuskatsaus osoitti, että näyttöön perustuvasta toimintaterapiaohjelmasta puuttuu käsien OA-potilaiden heikentynyt ADL-kyky. Aiemmat interventiotutkimukset, joissa käsien OA:sta kärsiviä ihmisiä ovat keskittyneet kehon toimintojen parantamiseen (esim. lihasvoima) harjoitusten avulla. Tämä lähestymistapa perustuu oletukseen, että parantunut kehon toiminta johtaa lisääntyneeseen kykyyn suorittaa ADL. Tutkimus kuitenkin osoittaa, että parantunut kehon toiminta ei välttämättä johda parantuneeseen ADL-kykyyn. Pikemminkin olemassa oleva tutkimus tukee sitä, että ADL:ään keskittyvillä interventioilla on myös vaikutusta ADL-kyvyn parantamiseen kroonisissa sairauksissa.

Käsi-OA:sta kärsivien ihmisten ohjaamisen tukemiseksi näyttöön perustuvaan toimintaterapiaan, joka käsittelee ADL-kyvyn heikkenemistä, kehitettiin HANDY-niminen monialainen hallintaohjelma käsien OA-potilaille. HANDY-ohjelma sisältää tarpeiden arvioinnin ja lähetteen menettelyt sekä ryhmäpohjaisen toimintaterapiaohjelman. Kehitys perustui Yhdistyneen kuningaskunnan Medical Research Councilin suosituksiin. Keskeinen elementti on sidosryhmien osallistuminen. Siksi tutkimusryhmä on työskennellyt tiiviisti yleislääkäreiden, OT-lääkäreiden, käsien OA-potilaiden ja reumatologian erikoislääkärin kanssa. HANDY-ohjelma kehitettiin yhteistuotantoprosessin kautta teorioiden, tutkimusnäyttöjen, nykyisten parhaiden käytäntöjen ja käsi-OA:sta kärsivien ihmisten mieltymysten perusteella. Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida HANDY-ohjelman toteutettavuutta.

Menetelmät Tavoitteet Yleisenä tavoitteena on tutkia monialaisen johtamisohjelman, HANDYn, toteutettavuutta ihmisille, joilla on käsi-OA (v. 1.0) tarpeiden arvioinnin, lähetteiden, toimintaterapian interventioiden ja poikkisektorin yhteistyön sisällön ja toimituksen osalta.

Tarkemmin ottaen O'Cathainin kehittämän ohjeen perusteella:

1. Selvitä, missä määrin HANDY-ohjelmaa on hiottava tai mukautettava, jotta se olisi käyttäjien kannalta hyväksyttävämpi tai merkityksellisempi tai hyödyllisempi siinä erityisessä kontekstissa, jossa se toimitetaan (interventioiden kehittäminen)?
2. Tunnista tarvittavat mukautukset HANDY-ohjelman merkityksen parantamiseksi käsi-OA-potilaille, yleislääkäreille ja toimintaterapeutille ja määritä, mitkä näkökohdat ovat kiinteitä ja joustavia (interventiokomponentit)?
3. Selvitä, mitkä komponentit ovat merkityksellisiä ja hyödyllisiä, ja tunnista tahattomat positiiviset/negatiiviset sivuvaikutukset (koettu arvo, hyödyt, haitat tai tahattomat seuraukset).
4. Selvitä HANDY-ohjelmassa kuvatun sisällön ja toimituksen yleisnäkemys ja onko se relevanttia toteuttaa käytännössä (Periaatteessa hyväksyttävyys).
5. Selvitä, missä määrin käsi-OA:sta kärsivät, yleislääkärit ja toimintaterapeutti ovat sitä mieltä, että HANDY-ohjelma voidaan toteuttaa ja vaihteleeko se kunnissa (Toteutettavuus ja hyväksyttävyys käytännössä).
6. Määritä viittausten määrä HANDY-ohjelmassa sekä henkilöille, joilla on käsi-OA, toimitettujen istuntojen määrä. Lisäksi ohjelmalle kuvattujen toimenpiteiden noudattaminen, komponenttien kesto kussakin istunnossa ja riittävä annos (Fidelity, reach ja dose).

Kokeilusuunnitteluun ja ohjelmateorian kehittämiseen ja jalostukseen, mukaan lukien toimintamekanismit, liittyviä näkökohtia tarkastellaan tulevassa pilotti-RCT-tutkimuksessa.

Suunnittelu, asetukset Tämä on toteutettavuustutkimus, jossa käytetään kohorttisuunnittelua, johon osallistuvat ihmiset, joilla on käsi-OA, yleislääkärit ja toimintaterapeutti, jotka käyttävät sekamenetelmää.

HANDY-ohjelman toteutettavuutta arvioidaan kahdessa kunnassa Tanskan pääkaupunkiseudulla. Kunnissa on noin 48 000 ja 56 000 asukasta, ja molemmat sijaitsevat lähellä Kööpenhaminaa. Kussakin kunnassa on mukana kolme yleislääkäriä ja yksi paikkakunnallinen kuntoutuskeskus. Yhdessä kunnassa kolme yleislääkäriä työskentelevät samassa klinikassa, kun taas toisessa kunnassa he työskentelevät kahdessa eri klinikalla. Kuntoutuskeskukset ovat kunnan terveyshallinnon alaisia.

HANDY-ohjelman toimintaterapiaosa toimitetaan koteihin ja kuntoutuskeskukseen. Kuntoutuskeskuksessa istuntoja pidetään kontekstualisoiduissa tilanteissa, joissa käsi-OA-potilaat voivat osallistua koulutusohjelmiin ja harjoitella strategioita ADL-tehtävien suorituskyvyn parantamiseksi. Edustavan otoksen ja riittävän tiedon saamiseksi ohjelman toteutettavuudesta jokaisen kunnan tulee suorittaa kaksi HANDY-toimintaterapiatoimenpidettä.

Osallistujat Ihmiset, joilla on diagnosoitu käsien OA (n=30), > 18 vuotta ja jotka ovat motivoituneita osallistumaan ryhmäohjelmaan, joka keskittyy ADL-tehtävien suorituskyvyn parantamiseen. Yleislääkärit (n=6) työskentelevät klinikalla Tanskan sairausvakuutuksen kanssa sopimuksella, ja he ottavat vastaan ​​potilaita, joilla on kaikenlaisia ​​jokapäiväisiä oireita ja sairauksia ja jotka ovat kiinnostuneita osallistumaan käsien OA-potilaiden ohjelman kehittämiseen ja arviointiin. Toimintaterapeutit (OT) (n=4), jotka työskentelevät yhteisöllisen kuntoutuksen parissa ja joilla on kuuden kuukauden työkokemus yhteisössä.

Rekrytointi

Henkilöitä, joilla on käsi-OA, rekrytoi kuusi yleislääkäriä 5.1.2024 alkaen. Kun henkilö, jolla on käsi-OA, konsultoi yleislääkäriä, yleislääkäri kertoo lyhyesti tutkimushankkeesta (esim. sanomalla: "Tämä on hanke, joka tarjoaa monialaisen johtamisohjelman, joka sisältää tarpeiden arvioinnin ja tarvittaessa lähetteen ryhmään -pohjainen toimintaterapiainterventio, jossa käsitellään käsien OA:hen liittyvien päivittäisten toimintojen suorittamiseen liittyviä ongelmia"), ja kysyy sitten, onko hän kiinnostunut oppimaan lisää projektista. Jos henkilö vahvistaa olevansa kiinnostunut, yleislääkäri antaa suullista ja kirjallista lisätietoa hankkeesta. Jos henkilö sitten vahvistaa osallistuvansa, yleislääkäri saa kirjallisen suostumuksen HANDY-ohjelman käynnistämisen edellytyksenä.

Poikkisektorin johtamisohjelma HANDY-ohjelman ensimmäinen versio kehitettiin Yhdistyneen kuningaskunnan Medical Research Councilin suositusten pohjalta. Manualisoitu HANDY-ohjelma sisältää kuvaukset toimenpiteistä, jotka liittyvät yleislääkärin arvioon asiakkaan toimintaterapiaan lähetteen tarpeesta, menettelyt yleislääkärin lähetteelle yhteisölliseen toimintaterapiaan, ryhmäpohjaiseen toimintaterapiaohjelmaan sekä yhteistyöhön ja yhteistyöhön liittyviä suosituksia. kommunikointi yleislääkärin ja toimintaterapeutin välillä.

• Tarvearviointi Tarvearvioinnin tarkoituksena on selventää käsi-OA:n ohjaamisen merkitystä yhteisölliseen toimintaterapiaan. Tarvearviointi suoritetaan, kun käden OA:sta kärsivä henkilö kääntyy yleislääkärin puoleen käsien OA:han liittyvissä ongelmissa tai käsien OA:han liittyviin ongelmiin puututaan konsultaatiossa, joka ei ylipäätään liity käsien OA:han. Tarvearviointi suoritetaan sen selvittämiseksi, vaikuttaako käden OA ihmisten jokapäiväiseen elämään. Ensin yleislääkäri kysyy, miten käsien OA-potilas kokee käsien käytön ADL-tehtävissä, kuten vetoketjujen sulkeminen pukeutuessaan, kynsien leikkaaminen, tölkkien avaaminen ruoanlaitossa tai liinan vääntäminen siivouksen yhteydessä. Sitten suoritetaan viidestä näkökulmasta kattava seulonta: 1) pitovoiman arviointi, 2) käsin kääntämisen ongelmien arviointi, esim. avaimen kääntäminen lukossa, 3) hanojen avaamiseen liittyvien ongelmien arviointi, 4) pyöreän ovenkahvan tai kahvan kääntämiseen liittyvien ongelmien arviointi ja 5) nappeihin liittyvien ongelmien arviointi. Vaiheessa 1 käden vahvuus arvioidaan yksinkertaisella kättelyllä ja vaiheet 2-5 arvioidaan kysymällä henkilöltä, jolla on käsi OA, ja siten ne perustuvat omaan ilmoitukseen. Kaikki näkökohdat pisteytetään kyllä ​​tai ei. Käsi-OA-potilas ohjataan yhteisölliseen toimintaterapiaan, kun hän vastaa vähintään yhteen kysymyksistä "kyllä".
• Suositusmenettelyt Suosittelemme olemassa olevia sähköisiä menettelyjä käyttäen. Osana lähetettä yleislääkäri ottaa anamneesin, jossa keskitytään henkilöiden, joilla on käsien OA:n toimintataso, ja tunnistettuihin arkielämään liittyviin ongelmiin, mukaan lukien tietty diagnoosi.

Kunnassa lähete vastaanotetaan ja käsitellään vakiomenettelyjen mukaisesti.

- Toimintaterapiaohjelma

HANDY-toimintaterapiainterventio noudattaa OTIPM (Occupational Therapy Intervention Process Model) -mallia, joka määrittelee ongelmanratkaisuprosessin vaiheet, joka keskittyy osallistumisen mahdollistamiseen arjen tarpeellisiin ja tärkeisiin tehtäviin. HANDY-toimintaterapiainterventio koostuu kuudesta pakollisesta 120 minuutin istunnosta. Interventio koostuu yksilö- ja ryhmäistuntojen yhdistelmästä, jossa kussakin ryhmässä on enintään kahdeksan henkilöä, joilla on käsi-OA.

Istunto 1 koostuu henkilökohtaisesta istunnosta henkilöille, joilla on käsi-OA-koti, jossa arvioidaan itse raportoituja ja havaittuja ADL-tehtävien suorituksia. Päivittäisen elämän haastattelua (ADL-I) käytetään mittaamaan itse ilmoittamaa ADL-kykyä ja Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) -menetelmää havaitun ADL-kyvyn mittaamiseen. Sekä ADL-I että AMPS ovat päteviä ja luotettavia mittauksia ihmisille, joilla on krooninen sairaus. ADL-arvioinnin jälkeen henkilö, jolla on käsi-OA ja OT, muotoilevat yhdessä tavoitteet interventiolle tavoitteen saavuttamisasteikon (GAS) avulla ja alkavat spekuloida ADL-kyvyn heikkenemisen syistä.

Tunnit 2-5 ovat ryhmäpohjaisia, pidetään kuntoutuskeskuksessa ja sisältävät vertaisoppimista. Istunnossa 2 henkilöille, joilla on käsi-OA, esitellään, kuinka he voivat tunnistaa tekijöitä, jotka vaikuttavat heidän yksittäisten ADL-tehtävien suoritukseen (käyttäen Transactional Model of Occupation (TMO)) kokouksessa. Yksittäisten analyysien tulokset muodostavat perustan istunnoille 3–5, joissa keskitytään ADL-tehtävien suorituskyvyn parantamiseen näihin tekijöihin puuttumalla. Toimenpiteet perustuvat pääasiassa korvaaviin strategioihin ADL-tehtävän parantamiseksi liittyen energiansäästöön (istunto 3), apuvälineisiin ja ortoosien käyttöön (istunto 4). Viimeisillä ryhmäistunnoilla käsitellään myös sitä, kuinka tarpeellisia ja mielekkäitä aktiviteetteja (esim. ADL, vapaa-aika tai sosiaalinen toiminta) voidaan käyttää käsien toiminnan ylläpitämiseen (istunto 5). Ryhmätunnit räätälöidään henkilökohtaisten käsien OA-arviointien ja ADL-tehtävien suorittamiseen liittyvien ongelmien perusteella. Toimintaterapiainterventio päätetään henkilökohtaisella istunnolla (istunto 6) henkilölle, jolla on käsi-OA-koti, jossa arvioidaan tavoitteen saavuttamista ja muutoksia omassa raportoidussa ja havaitussa ADL-kyvyssä ADL-I:tä, AMPS:ää ja GAS:ia käyttämällä.

- Viestintä ja yhteistyö Toimintaterapian viimeisen istunnon jälkeen OT toimittaa yleislääkärille epikriisin, joka sisältää tiedot siitä, kuinka käsi-OA-potilas hyötyi ohjelmasta, mahdollisista ADL-kykyyn liittyvistä tuloksista, olipa henkilö, jolla on käsi. OA ohjattiin muihin kunnan palveluihin (esim. fysioterapiaan tai kotihoitoon) ja mahdollisiin tulevaisuuden suosituksiin.

Yleislääkäreiden ja OT:iden koulutus Tukeakseen HANDY-ohjelman toimittamista käsikirjan mukaisesti (uskollisuus), yleislääkärit ja OT:t koulutetaan sisältöön ja toimitukseen liittyvissä menettelyissä. Yleislääkäreitä koulutetaan tunnin mittaisessa verkkoistunnossa tarpeiden arvioinnin, lähetteen ja eri alojen välisen yhteistyön menettelyihin. OT:t osallistuvat kaksipäiväiseen työpajaan, jossa on puoli päivää seurantaa ennen kuin toimintaterapian ensimmäinen istunto toimitetaan. Heitä koulutetaan toimintaterapian interventioissa, mukaan lukien itsensä raportoimien ja havaittujen ADL-suorituskykyjen arvioinnit ja tavoitteiden asettamisen menettelyt sekä monialaiset yhteistyömenettelyt.

Tiedonkeruumenettelyt:

Sekamenetelmää käytetään tietojen keräämiseen sisällön ja toimituksen näkökohtien tutkimiseksi.

Ilmoittautumislomakkeita kerätään HANDY-ohjelman jokaisen vaiheen aikana tutkimustavoitteiden 1-6 osalta. Yleislääkäri täyttää välittömästi jokaisen konsultaation jälkeen ilmoittautumislomakkeen, joka sisältää tarvearvioinnin ja kun koko ohjelma on valmis, eli kun yleislääkäri saa epikriisin toimintaterapeutilta. Lisäksi yleislääkäri rekisteröi niiden henkilöiden määrän, joilla on käsi-OA, jotka hylkäävät osallistumiskutsun lähtötietojen perusteella. OT:t ja ihmiset, joilla on käsi OA, täyttävät ilmoittautumislomakkeet jokaisen interventioistunnon jälkeen.

Toimintaterapiaohjelman päätyttyä tehdään fokusryhmähaastattelut käsi-OA-potilaiden kanssa. HANDY-ohjelman päätyttyä tehdään laadulliset yksilöhaastattelut yleislääkäreiden kanssa ja laadulliset fokusryhmähaastattelut OT:iden kanssa. Kaikki haastattelut koskevat tutkimuskysymyksiä 1, 3, 4 ja 5.

Käsien OA-potilaiden ADL-kyvyn muutoksen määrittämiseksi ADL-I- ja AMPS-tietoja kerätään toimintaterapian interventioiden istunnoissa 1 ja 6. ADL-I ja AMPS ovat osoittaneet herkkyyttä muutokselle kroonisista sairauksista kärsivien henkilöiden keskuudessa. (Lisäksi GAS:lla mitattu tavoitteen saavuttamistaso arvioidaan myös istunnossa 6.

Käsi-OA-potilaiden ilmoittautuminen aloitetaan tammikuussa 2024. Kun enintään kahdeksan HOA-potilasta on lähetetty toimintaterapiaan, he muodostavat toimintaterapiaohjelman saavan ryhmän. Toimintaterapiaohjelman saa kaksi ryhmää kussakin kunnassa. Henkilöt, joilla on HOA, jotka on lähetetty toimintaterapiaan, mutta jotka eivät koskaan ole suorittaneet istuntoa1, katsotaan keskeyttäneiksi. Tiedot kerätään projektin aikataulun mukaisesti.

Tietojen analysointi Järjestystietojen kuvaavat tilastot esitetään mediaanin, vaihteluvälin ja prosenttiosuuksin. Lisäksi esitellään niiden ihmisten lukumäärä, joiden käsi OA on arvioitu ja mukana, sekä istunnot ja toimitetut komponentit. Niiden ihmisten osuudet, joilla on käsi-OA ja joilla on ADL-kyvyn olennainen parannus, esitetään suhteessa ADL-I:hen, AMPS:ään ja GAS:lla saavutettaviin tavoitteisiin. , Kliinisesti merkittävä ero/muutos ADL-I:ssä on > 0,64 logitia ja kliinisesti merkittävä muutos + 0,3 AMPS:n ADL-kykylogiitteissa sekä + 0,5 tilastollisesti merkitykselliseksi muutokseksi. GAS:n tavoitteiden saavuttamisen tasot on kuvattu tasoilla -2 - +2. Osallistujan nykyinen taso on "-1, odotettua vähemmän". Osallistujan odotettu tavoite alle "0, odotettu taso". "+1 ja +2, on kuvaus odotettua paremmasta tai paljon paremmasta" ja "-2, on kuvaus lähtötasosta huonommasta".

Haastattelut litteroidaan ja analysoidaan, jotta löydetään yhteisiä malleja kysymyksiin 1, 3, 4, 5 liittyvässä temaattisessa sisältöanalyysissä.

Etiikka Tutkimus suoritetaan Helsingin julistuksen ja Tanskan lain mukaisesti. Jokaiselta osallistujalta, mukaan lukien käsi-OA, yleislääkärit ja OT:t, hankitaan tietoinen suostumus, jossa korostetaan oikeutta vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa. Osallistujille toimitetaan kopio suostumuslomakkeesta ja ensimmäinen kirjoittaja on vastuussa suostumuslomakkeen tallentamisesta osallistujan tutkimustiedostoon. Jokaiselle osallistujalle annetaan tunnusnumero, jolla kaikki tiedot on pseudonyymisoitu ja vain valtuutettujen salassapitovelvollisten henkilökunnalla on pääsy niihin.

Riskien minimoimiseksi kaikki yleislääkärit ja OT:t saavat koulutusta HANDY-ohjelman toimenpiteistä, ja toimituksen suorittaa koulutettu ja kokenut henkilö.

Tutkimuksen tulokset raportoidaan saavutettavassa muodossa tutkimukseen osallistuville, osallistuvien kuntien päättäjille, muille tutkimukseen osallistuville sidosryhmille ja suurelle yleisölle. Lisäksi tulokset julkaistaan ​​vertaisarvioiduissa aikakauslehdissä ja esitellään kansallisissa ja kansainvälisissä konferensseissa.