Viabilidad de un programa de manejo intersectorial en osteoartritis de la mano (HANDY)

Antecedentes La osteoartritis (OA) ocurre después de los 40 años y aumenta con la edad, causando dolor y rigidez principalmente en las rodillas, manos y caderas. A nivel mundial, casi 600 millones de personas se ven afectadas y se estima que aumentará a 642 millones en 2050 debido al crecimiento y al envejecimiento de la población. La OA de la mano es el segundo subtipo más común de OA y, clínicamente, la OA de la mano se puede observar con tres patrones clínicos: en primer lugar, las articulaciones interfalángicas distales y proximales se ven afectadas, en segundo lugar, incluye la base del pulgar, o en tercer lugar, en una combinación de los dos antes mencionados.

Las personas con OA de mano refieren dificultades en relación con la realización de las Actividades de la Vida Diaria (AVD). Más específicamente, informan que utilizan tiempo y/o esfuerzo adicional y, en ocasiones, también necesitan ayuda para gestionar la vida diaria. Los problemas de desempeño de tareas de AVD pueden estar en relación con tareas de AVD personales (PADL) que se llevan a cabo todos los días, como bañarse, vestirse y comer, o tareas de AVD instrumentales (IADL) que se llevan a cabo semanalmente, como limpiar, cocinar y comprar. Cuando se observa a personas con OA de mano utilizando una herramienta de evaluación de AVD estandarizada, la capacidad motora general de AVD también indica torpeza y uso de esfuerzo adicional para la población. Al comparar la media de la capacidad motora de las AVD con la de otros adultos sanos relacionados con la edad, las personas con OA de mano tienen una capacidad motora de las AVD más baja.

En 2020, la OA fue la diez principal causa de discapacidad entre los adultos mayores (>70 años). La creciente población con OA que presenta una capacidad reducida de AVD generará una mayor carga para el sistema de atención médica. Según las recomendaciones EULAR de 2018, a las personas con OA de mano se les deben ofrecer enfoques de tratamiento multidisciplinarios y multimodales. En relación con el tratamiento no farmacológico, se recomienda educación, capacitación, modificaciones en el hogar, dispositivos de asistencia y férulas para reducir los síntomas y mejorar el funcionamiento general y la calidad de vida. Los terapeutas ocupacionales pueden emplear varias de estas modalidades de tratamiento para mejorar la capacidad de AVD, incluida la educación, modificaciones en el hogar, dispositivos de asistencia y entablillado. Aún así, al explorar la práctica actual de derivar a personas con discapacidad debido a OA de mano a terapia ocupacional entre los médicos generales daneses, solo uno fue remitido. Además, una revisión de la literatura indicó la falta de un programa de terapia ocupacional basado en evidencia que aborde la disminución de la capacidad de AVD entre las personas con OA de mano. Los estudios de intervenciones anteriores en personas con OA de manos a menudo se han centrado en mejorar las funciones corporales (p. ej. fuerza muscular) a través de ejercicios. Este enfoque se basa en el supuesto de que una mejor función corporal conducirá a una mayor capacidad para realizar AVD. Sin embargo, las investigaciones indican que una mejor función corporal no se traduce necesariamente en una mejor capacidad de AVD. Más bien, las investigaciones existentes respaldan que las intervenciones centradas en las AVD también tienen un efecto en la mejora de la capacidad de AVD en personas con enfermedades crónicas.

Para apoyar la derivación de personas con OA de manos a terapia ocupacional basada en evidencia que aborde la disminución de la capacidad de AVD, se desarrolló un programa de gestión intersectorial para personas con OA de manos, llamado HANDY. El programa HANDY incluye procedimientos para evaluación y derivación de necesidades, y un programa de terapia ocupacional grupal. El desarrollo se basó en las recomendaciones del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido. Un elemento central es la participación de las partes interesadas. Por ello, el grupo de investigación ha trabajado en estrecha colaboración con médicos de cabecera, terapeutas ocupacionales, personas con OA de mano y especialistas en reumatología. A través de un proceso de coproducción, el programa HANDY se desarrolló basándose en teorías, evidencia de investigaciones, las mejores prácticas actuales y las preferencias de las personas con OA de manos. El objetivo de este estudio es evaluar la viabilidad del programa HANDY.

Métodos Objetivos El objetivo general es investigar la viabilidad del programa de gestión intersectorial, HANDY, para personas con OA de mano (v. 1.0) en términos de contenido y entrega de la evaluación de necesidades, procedimientos de derivación, intervención de terapia ocupacional y colaboración intersectorial.

Más específicamente, según la guía desarrollada por O'Cathain:

1. ¿Determinar en qué medida es necesario perfeccionar o adaptar el programa HANDY para hacerlo más aceptable para los usuarios o más relevante o útil para el contexto específico en el que se imparte (desarrollo de la intervención)?
2. ¿Identificar los ajustes necesarios para mejorar la relevancia del programa HANDY para personas con OA de mano, médicos generales y terapeutas ocupacionales, y determinar qué aspectos son fijos y flexibles (componentes de la intervención)?
3. Determine qué componentes son significativos y beneficiosos, e identifique los efectos secundarios positivos/negativos no deseados (valor percibido, beneficios, daños o consecuencias no deseadas).
4. Explorar la percepción general del contenido y la entrega descritos en el programa HANDY y si es relevante implementarlo en la práctica (aceptabilidad en principio).
5. Explorar en qué medida las personas con OA de mano, médicos generales y terapeutas ocupacionales creen que el programa HANDY se puede implementar y si varía entre municipios (viabilidad y aceptabilidad en la práctica).
6. Determine la cantidad de referencias en el programa HANDY, así como la cantidad de sesiones realizadas para personas con OA de mano. Además, el cumplimiento de los procedimientos descritos para el programa, la duración de los componentes en cada sesión y si la dosis fue suficiente (Fidelidad, alcance y dosis).

Los aspectos relacionados con el diseño del ensayo y con el desarrollo y refinamiento de la teoría del programa, incluidos los mecanismos de acciones, se explorarán en un futuro estudio piloto-RCT.

Diseño, entornos Este es un estudio de viabilidad que utiliza un diseño de cohorte que involucra a personas con OA de mano, médicos generales y terapeutas ocupacionales que emplean un enfoque de método mixto.

La viabilidad del programa HANDY se evaluará en dos municipios de la Región Capital de Dinamarca. Los municipios tienen aproximadamente 48.000 y 56.000 habitantes respectivamente y ambos están situados cerca de Copenhague. En cada municipio participarán tres médicos generales y un centro de rehabilitación comunitario. En un municipio los tres médicos generales trabajan en la misma clínica, mientras que en el otro municipio trabajan en dos clínicas diferentes. Los centros de rehabilitación están organizados bajo la administración municipal de salud.

La parte de terapia ocupacional del programa HANDY se impartirá en los hogares y en el centro de rehabilitación. En el centro de rehabilitación, las sesiones se llevarán a cabo en situaciones contextualizadas, donde las personas con OA de mano podrán participar en programas educativos y practicar estrategias para mejorar el desempeño de las tareas AVD. Para garantizar una muestra representativa y suficiente información sobre la viabilidad del programa, cada municipio debe completar dos intervenciones HANDY de terapia ocupacional.

Participantes Personas diagnosticadas con OA de mano (n = 30), > 18 años y motivadas para participar en un programa grupal centrado en la mejora en el desempeño de tareas AVD. Médicos generales (GP) (n=6) que trabajan en una clínica con acuerdo con el seguro médico danés que reciben pacientes con todo tipo de síntomas y enfermedades cotidianos, que expresan interés en contribuir al desarrollo y evaluación de un programa para personas con OA de manos. Terapeutas ocupacionales (OT) (n = 4) que trabajan con rehabilitación basada en la comunidad y con seis meses de experiencia laboral basada en la comunidad.

Reclutamiento

Las personas con OA de mano serán reclutadas por seis médicos de cabecera a partir del 5 de enero de 2024. Cuando una persona con la mano de OA consulta al médico de cabecera, el médico de cabecera le informa brevemente sobre el proyecto de investigación (por ejemplo, diciendo: "este es un proyecto que ofrece un programa de gestión intersectorial, que incluye una evaluación de necesidades y, si corresponde, derivación a un grupo". "Intervención de terapia ocupacional basada en terapia ocupacional que aborda problemas relacionados con el desempeño de las actividades diarias relacionadas con la OA de la mano"), y luego le pregunta si está interesado en aprender más sobre el proyecto. Si la persona confirma estar interesada, el médico de cabecera proporciona información adicional oral y escrita sobre el proyecto. Si luego la persona confirma que participará, el médico de cabecera obtiene el consentimiento por escrito como requisito previo para iniciar el programa HANDY.

Programa de gestión intersectorial La primera versión del programa HANDY se desarrolló basándose en las recomendaciones del Medical Research Councils del Reino Unido. El programa HANDY manualizado incluye descripciones de procedimientos relacionados con la evaluación por parte del médico de cabecera de la necesidad del cliente de derivación a terapia ocupacional, procedimientos para la derivación del médico de cabecera a terapia ocupacional comunitaria, el programa de terapia ocupacional grupal y recomendaciones relacionadas con la colaboración y Comunicación entre médico de cabecera y terapeuta ocupacional.

• Evaluación de necesidades El propósito de la evaluación de necesidades es aclarar la relevancia de derivar a la persona con OA de mano a terapia ocupacional comunitaria. La evaluación de necesidades se lleva a cabo cuando una persona con OA de la mano consulta al médico de cabecera por problemas relacionados con la OA de la mano, o cuando los problemas relacionados con la OA de la mano se abordan durante una consulta que no está relacionada con la OA de la mano en primer lugar. La evaluación de necesidades se realiza para determinar si la OA de manos afecta la vida diaria de las personas con OA de manos. Primero, el médico de cabecera hace preguntas relacionadas con cómo la persona con OA de la mano percibe el uso de las manos en la realización de tareas de AVD, por ejemplo, cerrar las cremalleras al vestirse, cortarse las uñas, abrir latas al cocinar o escurrir un paño al limpiar. Luego se realiza una evaluación que cubre cinco aspectos: 1) evaluación de la fuerza de agarre, 2) evaluación de problemas para girar cosas con las manos, por ejemplo, girar una llave en una cerradura, 3) evaluación de problemas relacionados con abrir grifos, 4) evaluación de problemas relacionados con girar un pomo o manija de puerta redonda, y 5) evaluación de problemas relacionados con abotonar botones. En el paso 1, la fuerza de la mano se evalúa mediante un simple apretón de manos, y en los pasos 2 a 5 se evalúa preguntando a la persona con la mano OA y, por lo tanto, se basan en el autoinforme. Todos los aspectos se puntúan con sí o no. La persona con OA de mano es derivada a terapia ocupacional comunitaria basada en responder al menos una de las preguntas con "sí".
• Procedimientos de derivación La derivación se realiza utilizando procedimientos electrónicos existentes. Como parte de la derivación, el médico de cabecera realiza una anamnesis centrada en el nivel de funcionamiento de la persona con OA de la mano y los problemas identificados relacionados con la vida diaria, incluido el diagnóstico específico.

En el municipio la remisión se recibe y procesa según los procedimientos estándar.

- Programa de Terapia Ocupacional

La intervención de terapia ocupacional HANDY sigue el Modelo de Proceso de Intervención de Terapia Ocupacional (OTIPM), que especifica los pasos de un proceso de resolución de problemas centrado en permitir la participación en tareas necesarias e importantes en la vida cotidiana. La intervención de terapia ocupacional HANDY consta de seis sesiones obligatorias de 120 minutos. La intervención consta de una combinación de sesiones individuales y grupales, con un máximo de ocho personas con OA de mano en cada grupo.

La sesión 1 consiste en una sesión individual en casa de las personas con OA de la mano que incluye evaluaciones del desempeño de tareas de AVD autoinformadas y observadas. La Entrevista de Actividades de la Vida Diaria (ADL-I) se utiliza para medir la capacidad de AVD autoinformada, y la Evaluación de Habilidades Motoras y de Procesos (AMPS) para medir la capacidad de AVD observada. Tanto ADL-I como AMPS son mediciones válidas y confiables para personas con enfermedades crónicas. Después de la evaluación de AVD, la persona con OA y OT de mano formularán juntos objetivos para la intervención utilizando la Escala de logro de objetivos (GAS) y comenzarán las especulaciones sobre las razones de la disminución de la capacidad de AVD.

Las sesiones 2 a 5 son grupales, se llevan a cabo en el centro de rehabilitación e involucran actividades de aprendizaje entre pares. En la sesión 2, a las personas con OA de mano se les presenta cómo pueden identificar los factores que influyen en el desempeño de sus tareas individuales de ADL (utilizando el modelo transaccional de ocupación (TMO)) en pleno. Los resultados de los análisis individuales forman la base para las sesiones 3 a 5 que se centran en mejorar el desempeño de las tareas AVD abordando estos factores. Las intervenciones se basan principalmente en estrategias compensatorias para mejorar la tarea AVD, en relación con la conservación de energía (sesión 3), dispositivos de asistencia y el uso de ortesis (sesión 4). Las últimas sesiones grupales también abordarán cómo se pueden utilizar actividades necesarias y significativas (p. ej., AVD, actividades sociales o de ocio) para mantener la función de la mano (sesión 5). Las sesiones grupales serán individualizadas en función de la evaluación individual de las personas con OA de mano y problemas para realizar tareas de AVD. La intervención de terapia ocupacional finaliza con una sesión individual (sesión 6) en la persona con OA de mano en casa que incluye la evaluación del logro de objetivos y cambios en la capacidad de AVD autoinformada y observada utilizando ADL-I, AMPS y GAS.

- Comunicación y colaboración Después de la sesión final de la intervención de terapia ocupacional, el OT presenta una epicrisis al médico de cabecera, incluida información sobre cómo la persona con la mano OA se benefició del programa, cualquier resultado potencial relacionado con la capacidad de AVD, si la persona con la mano OA fue remitida a otros servicios del municipio (p. ej., fisioterapia o asistencia domiciliaria), y posibles recomendaciones futuras.

Capacitación de médicos de cabecera y OT Para respaldar que el programa HANDY se imparta de acuerdo con el manual (fidelidad), los médicos de cabecera y OT recibirán capacitación en procedimientos relacionados con el contenido y la ejecución. En una sesión en línea de una hora, los médicos de cabecera recibirán capacitación en los procedimientos de evaluación de necesidades, derivación y colaboración intersectorial. Los OT participarán en un taller de dos días con medio día de seguimiento antes de realizar la primera sesión de la intervención de terapia ocupacional. Serán capacitados en la intervención de terapia ocupacional, incluidas evaluaciones del desempeño y procedimientos de AVD autoinformados y observados para el establecimiento de objetivos, y en los procedimientos de colaboración intersectorial.

Procedimientos para la recopilación de datos:

Se utilizará un enfoque de métodos mixtos para recopilar datos para explorar aspectos del contenido y la entrega.

Los formularios de registro se recopilarán durante cada paso del programa HANDY en relación con los objetivos de investigación 1 a 6. El médico de cabecera completa un formulario de registro inmediatamente después de cada consulta que incluye una evaluación de necesidades y cuando finaliza el programa general, es decir, cuando el médico de cabecera recibe una epicrisis del terapeuta ocupacional. Además, el médico de cabecera registra el número de personas con la mano OA que rechazan la invitación a participar basándose en la información inicial. Los OT y las personas con OA de mano completarán los formularios de registro después de cada sesión de intervención.

Se llevarán a cabo entrevistas de grupos focales con personas con OA de mano después de completar el programa de terapia ocupacional. Se realizarán entrevistas individuales cualitativas con los médicos de cabecera y entrevistas cualitativas de grupos focales con OT después de que se haya completado el programa HANDY. Todas las entrevistas abordan las preguntas de investigación 1, 3, 4 y 5.

Para determinar el cambio en la capacidad de AVD entre personas con OA de mano, se recopilarán datos en términos de ADL-I y AMPS en las sesiones 1 y 6 de la intervención de terapia ocupacional. El ADL-I y el AMPS han demostrado sensibilidad al cambio entre personas que viven con enfermedades crónicas. (Además, en la sesión 6 también se evaluará el nivel de consecución de objetivos, medido con GAS.

La inscripción de personas con OA de mano se iniciará en enero de 2024. Cuando un máximo de ocho personas con HOA hayan sido remitidas a terapia ocupacional, formarán un grupo que recibirá el programa de terapia ocupacional. Dos grupos recibirán el programa de terapia ocupacional en cada municipio. Las personas con HOA remitidas a terapia ocupacional, pero que nunca completaron la sesión 1, se considerarán abandonos. Los datos se recopilarán de acuerdo con el cronograma del proyecto.

Análisis de datos Se presentarán estadísticas descriptivas sobre datos ordinales con mediana, rango y porcentajes. También se presentará el número de personas con OA manual arbitradas e incluidas, así como las sesiones y componentes entregados. Las proporciones de personas con OA de mano con una mejora relevante de la capacidad de AVD se presentarán en relación con ADL-I, AMPS y objetivos alcanzados en el GAS. , La diferencia/cambio clínicamente relevante en ADL-I es >0,64 logits y se ha identificado un cambio clínicamente relevante de + 0,3 en los logits de capacidad AMPS ADL, así como + 0,5 como un cambio estadísticamente relevante. Los niveles de consecución de objetivos en el GAS se describen en niveles del -2 al +2. El nivel actual del participante es "-1, menos de lo esperado". El objetivo esperado para el participante en "0, nivel esperado". "+1 y +2, es una descripción de mejor o mucho mejor de lo esperado" y "-2, es la descripción de peor que el nivel inicial".

Las entrevistas se transcribirán y analizarán para encontrar patrones comunes en relación con un análisis de contenido temático relacionado con las preguntas 1, 3, 4, 5.

Ética El estudio se llevará a cabo de acuerdo con la declaración de Helsinki y la ley danesa. Se obtendrá el consentimiento informado de cada participante, incluidas las personas con OA de mano, médicos de cabecera y OT, enfatizando el derecho a retirarse del estudio en cualquier momento. Se proporcionará una copia del formulario de consentimiento a los participantes y el primer autor será responsable de guardar un formulario de consentimiento en el archivo del estudio del participante. A cada participante se le asigna un número de identificación, con el que todos los datos se seudonimizan y sólo acceden a ellos personal autorizado y obligado a guardar secreto.

Para minimizar cualquier riesgo, todos los médicos de cabecera y terapeutas ocupacionales recibirán capacitación en los procedimientos del programa HANDY y la entrega estará a cargo de personal capacitado y experimentado.

Los resultados del estudio se informarán en formatos accesibles a los participantes del estudio, a los tomadores de decisiones en los municipios participantes, a otras partes interesadas involucradas en el estudio y al público en general. Además, los resultados se publicarán en revistas revisadas por pares y se presentarán en conferencias nacionales e internacionales.