Viabilidade de um programa de gestão intersetorial em osteoartrite das mãos (HANDY)

Antecedentes A osteoartrite (OA) ocorre após os 40 anos de idade e aumenta com a idade, causando dor e rigidez principalmente nos joelhos, mãos e quadris. A nível mundial, cerca de 600 milhões de pessoas são afetadas e estima-se que este número aumente para 642 milhões em 2050 devido ao crescimento e ao envelhecimento da população. A OA da mão é o segundo subtipo mais comum de OA, e clinicamente a OA da mão pode ser observada com três padrões clínicos: primeiro, as articulações interfalângicas distais e proximais são afetadas, em segundo lugar, incluindo a base do polegar, ou em terceiro lugar, em uma combinação dos dois mencionados anteriormente.

Pessoas com OA de mãos relatam dificuldades em relação ao desempenho das Atividades de Vida Diária (AVD). Mais especificamente, referem utilizar tempo e/ou esforço extra e, ocasionalmente, também necessitam de ajuda para gerir a vida quotidiana. Os problemas de desempenho das tarefas de AVD podem estar relacionados às tarefas pessoais de AVD (AFVD) realizadas todos os dias, como tomar banho, vestir-se e comer, ou às tarefas instrumentais de AVD (AIVD) realizadas semanalmente, como limpar, cozinhar e fazer compras. Quando pessoas com OA de mão são observadas usando uma ferramenta padronizada de avaliação de AVD, a capacidade motora geral de AVD também indica falta de jeito e uso de esforço extra para a população. Ao comparar a média da capacidade motora nas AVD com outros adultos saudáveis ​​relacionados à idade, pessoas com OA de mão apresentam menor capacidade motora nas AVD.

Em 2020, a OA foi a principal causa de incapacidade em adultos mais velhos (>70 anos). A crescente população com OA que apresenta diminuição da capacidade de AVD levará a uma carga maior no sistema de saúde. De acordo com as recomendações do EULAR de 2018, as pessoas com OA das mãos devem receber abordagens de tratamento multidisciplinares e multimodais. Em relação ao tratamento não farmacológico, recomenda-se educação, treinamento, modificações domiciliares, dispositivos de assistência e talas para reduzir os sintomas e melhorar o funcionamento geral e a qualidade de vida. Várias dessas modalidades de tratamento podem ser empregadas por terapeutas ocupacionais para melhorar a capacidade de AVD, incluindo educação, modificações na casa, dispositivos de assistência e talas. Ainda assim, ao explorar a prática atual de encaminhar pessoas com deficiência devido a OA de mão para terapia ocupacional entre os clínicos gerais dinamarqueses, apenas um foi encaminhado. Além disso, uma revisão da literatura indicou a falta de um programa de terapia ocupacional baseado em evidências que aborde a diminuição da capacidade de AVD entre pessoas com OA das mãos. Estudos de intervenções anteriores envolvendo pessoas com OA das mãos concentraram-se frequentemente na melhoria das funções corporais (por exemplo, força muscular) através de exercícios. Esta abordagem baseia-se na suposição de que a melhoria da função corporal levará ao aumento da capacidade de realizar as AVD. A pesquisa, no entanto, indica que a melhoria da função corporal não se traduz necessariamente em melhoria da capacidade de AVD. Em vez disso, a investigação existente apoia que as intervenções centradas nas AVD também têm um efeito na melhoria da capacidade de AVD em pessoas com condições crónicas.

Para apoiar o encaminhamento de pessoas com OA de mão para terapia ocupacional baseada em evidências, abordando a diminuição da capacidade de AVD, foi desenvolvido um programa de gestão intersetorial para pessoas com OA de mão, denominado HANDY. O programa HANDY inclui procedimentos para avaliação e encaminhamento de necessidades e um programa de terapia ocupacional baseado em grupo. O desenvolvimento baseou-se nas recomendações do Conselho de Pesquisa Médica do Reino Unido. Um elemento central é o envolvimento das partes interessadas. Portanto, o grupo de pesquisa trabalhou em estreita colaboração com GPs, OTs, pessoas com OA de mão e especialistas em reumatologia. Através de um processo de coprodução, o programa HANDY foi desenvolvido com base em teorias, evidências de pesquisas, melhores práticas atuais e preferências de pessoas com OA de mão. O objetivo deste estudo é avaliar a viabilidade do programa HANDY.

Métodos Objetivos O objetivo geral é investigar a viabilidade do programa de gestão intersetorial, HANDY, para pessoas com OA de mão (v. 1.0) em termos de conteúdo e entrega da avaliação de necessidades, procedimentos de encaminhamento, intervenção terapêutica ocupacional e colaboração intersetorial.

Mais especificamente, com base nas orientações desenvolvidas por O'Cathain:

1. Determinar até que ponto o programa HANDY precisa ser refinado ou adaptado para torná-lo mais aceitável para os usuários ou mais relevante ou útil para o contexto específico em que é implementado (desenvolvimento da intervenção)?
2. Identificar os ajustes necessários para melhorar a relevância do programa HANDY para pessoas com OA de mão, clínicos gerais e terapeutas ocupacionais, e determinar quais aspectos são fixos e flexíveis (componentes da intervenção)?
3. Determine quais componentes são significativos e benéficos e identifique efeitos colaterais positivos/negativos não intencionais (valor percebido, benefícios, danos ou consequências não intencionais).
4. Explore a percepção geral do conteúdo e entrega descritos no programa HANDY e se é relevante implementar na prática (aceitabilidade em princípio).
5. Explorar até que ponto as pessoas com OA das mãos, os clínicos gerais e os terapeutas ocupacionais pensam que o programa HANDY pode ser implementado e se varia entre os municípios (Viabilidade e aceitabilidade na prática).
6. Determine o número de encaminhamentos no programa HANDY, bem como o número de sessões ministradas para pessoas com OA de mão. Além disso, a adesão aos procedimentos descritos para o programa, a duração dos componentes em cada sessão e se a dose foi suficiente (Fidelidade, alcance e dose).

Aspectos relacionados ao desenho do ensaio e ao desenvolvimento e refinamento da teoria do programa, incluindo mecanismos de ações, serão explorados em um futuro estudo piloto-RCT.

Desenho, configurações Este é um estudo de viabilidade usando um desenho de coorte envolvendo pessoas com OA de mão, clínicos gerais e terapeuta ocupacional empregando uma abordagem de método misto.

A viabilidade do programa HANDY será avaliada em dois municípios da Região da Capital da Dinamarca. Os municípios têm aproximadamente 48.000 e 56.000 habitantes, respetivamente, e ambos estão localizados perto de Copenhaga. Em cada município estarão envolvidos três clínicos gerais e um centro de reabilitação comunitário. Num município os três clínicos gerais trabalham na mesma clínica, enquanto no outro município trabalham em duas clínicas diferentes. Os centros de reabilitação estão organizados na administração municipal de saúde.

A parte de terapia ocupacional do programa HANDY será ministrada nas residências e no centro de reabilitação. No centro de reabilitação, as sessões serão realizadas em situações contextualizadas, onde as pessoas com OA de mão poderão ser envolvidas em programas educativos e praticar estratégias para melhorar o desempenho nas tarefas AVD. Para garantir uma amostra representativa e informações suficientes sobre a viabilidade do programa, cada município deve realizar duas intervenções de terapia ocupacional HANDY.

Participantes Pessoas com diagnóstico de OA de mão (n=30), > 18 anos e motivadas a participar de um programa em grupo com foco na melhoria do desempenho de tarefas de AVD. Médicos de clínica geral (CG) (n=6) que trabalham numa clínica com acordo com o seguro de saúde dinamarquês, recebendo pacientes com todos os tipos de sintomas e doenças quotidianas, que manifestam interesse em contribuir para o desenvolvimento e avaliação de um programa para pessoas com OA das mãos. Terapeutas ocupacionais (TOs) (n=4) trabalhando com reabilitação comunitária e com seis meses de experiência profissional comunitária.

Recrutamento

Pessoas com OA manual serão recrutadas por seis GPs a partir de 5 de janeiro de 2024. Quando uma pessoa com AA manual consulta o GP, o GP informa brevemente sobre o projeto de pesquisa (por exemplo, dizendo: "este é um projeto que oferece um programa de gestão intersetorial, incluindo uma avaliação de necessidades e, se relevante, encaminhamento para um grupo intervenção terapêutica ocupacional baseada em problemas relacionados ao desempenho de atividades diárias relacionadas à OA de mão") e, em seguida, pergunta se tem interesse em aprender mais sobre o projeto. Se a pessoa confirmar interesse, o GP fornecerá informações adicionais orais e escritas sobre o projeto. Se a pessoa confirmar que participará, o médico de família obterá consentimento por escrito como pré-requisito para iniciar o programa HANDY.

Programa de gestão intersetorial A primeira versão do programa HANDY foi desenvolvida com base nas recomendações do Conselho de Pesquisa Médica do Reino Unido. O programa HANDY manualizado inclui descrições de procedimentos relacionados à avaliação do GP da necessidade do cliente de encaminhamento para terapia ocupacional, procedimentos para encaminhamento do GP para terapia ocupacional comunitária, o programa de terapia ocupacional baseado em grupo e recomendações relacionadas à colaboração e comunicação entre médico de família e terapeuta ocupacional.

• Avaliação de necessidades O objetivo da avaliação de necessidades é esclarecer a relevância de encaminhar a pessoa com OA de mão para terapia ocupacional comunitária. A avaliação das necessidades é realizada quando uma pessoa com OA de mão consulta o médico de família com problemas relacionados à OA de mão, ou quando problemas relacionados à OA de mão são abordados durante uma consulta não relacionada à OA de mão em primeiro lugar. A avaliação das necessidades é realizada para determinar se a OA de mão afeta a vida diária das pessoas com OA de mão. Primeiro, o clínico geral faz perguntas relacionadas a como a pessoa com OA de mãos percebe o uso das mãos no desempenho de tarefas AVD, por exemplo, fechar zíperes ao se vestir, cortar unhas, abrir latas ao cozinhar ou torcer um pano ao limpar. Em seguida, é realizada uma triagem que abrange cinco aspectos: 1) avaliação da força de preensão, 2) avaliação de problemas para girar coisas com as mãos, por exemplo, girar uma chave em uma fechadura, 3) avaliação de problemas relacionados ao abrir torneiras, 4) avaliação de problemas relacionados ao giro de maçaneta ou maçaneta redonda e 5) avaliação de problemas relacionados ao abotoamento de botões. Na etapa 1, a força da mão é avaliada usando um simples aperto de mão, e as etapas 2 a 5 são avaliadas perguntando à pessoa com OA de mão e, portanto, são baseadas no autorrelato. Todos os aspectos são pontuados com sim ou não. A pessoa com OA de mão é encaminhada para terapia ocupacional comunitária a partir de responder “sim” a pelo menos uma das questões.
• Procedimentos de encaminhamento O encaminhamento é realizado utilizando procedimentos eletrônicos existentes. Como parte do encaminhamento, o médico de família faz uma anamnese com foco no nível de funcionamento das pessoas com OA de mão e nos problemas identificados relacionados à vida diária, incluindo o diagnóstico específico.

No município o encaminhamento é recebido e processado conforme procedimentos padronizados.

- Programa de Terapia Ocupacional

A intervenção de terapia ocupacional HANDY segue o Modelo de Processo de Intervenção de Terapia Ocupacional (OTIPM), especificando as etapas de um processo de resolução de problemas focado em permitir a participação em tarefas necessárias e importantes da vida cotidiana. A intervenção de terapia ocupacional HANDY consiste em seis sessões obrigatórias de 120 minutos. A intervenção consiste numa combinação de sessões individuais e em grupo, com um máximo de oito pessoas com OA de mão em cada grupo.

A Sessão 1 consiste em uma sessão individual nas pessoas com OA manual em casa, envolvendo avaliações de desempenho de tarefas de AVD autorrelatadas e observadas. A Entrevista de Atividades da Vida Diária (ADL-I) é usada para medir a capacidade de AVD autorreferida, e a Avaliação de Habilidades Motoras e de Processo (AMPS) para medir a capacidade de AVD observada. Tanto o ADL-I quanto o AMPS são medidas válidas e confiáveis ​​para pessoas com condições crônicas. Após a avaliação das AVD, a pessoa com OA de mão e OT formularão juntos metas para a intervenção usando a Escala de Alcance de Metas (GAS) e iniciarão as especulações sobre as razões para a diminuição da capacidade de AVD.

As sessões 2 a 5 são em grupo, realizadas no centro de reabilitação e envolvem atividades de aprendizagem entre pares. Na sessão 2, as pessoas com OA manual são apresentadas a como podem identificar fatores que influenciam o desempenho individual de suas tarefas de AVD (usando o Modelo Transacional de Ocupação (TMO)) em plenário. Os resultados das análises individuais formam a base para as sessões 3 a 5, focadas na melhoria do desempenho das tarefas de AVD, abordando esses fatores. As intervenções baseiam-se principalmente em estratégias compensatórias para melhorar a tarefa de AVD, em relação à conservação de energia (sessão 3), dispositivos auxiliares e uso de órteses (sessão 4). As últimas sessões de grupo também abordarão como atividades necessárias e significativas (por exemplo, AVD, lazer ou atividades sociais) podem ser usadas para manter a função da mão (sessão 5). As sessões de grupo serão individualizadas com base na avaliação individual das pessoas com OA manual e problemas na execução de tarefas de AVD. A intervenção de terapia ocupacional é encerrada com uma sessão individual (sessão 6) na pessoa com OA de mão em casa, envolvendo avaliação do alcance da meta e mudanças na capacidade de AVD autorreferida e observada usando ADL-I, AMPS e GAS.

- Comunicação e Colaboração Após a sessão final da intervenção de terapia ocupacional, o TO submete uma epicrise ao GP, incluindo informações sobre como a pessoa com OA de mão lucrou com o programa, quaisquer resultados potenciais relacionados à capacidade de AVD, se a pessoa com OA de mão A OA foi encaminhada para outros serviços do município (por exemplo, fisioterapia ou atendimento domiciliar) e possíveis recomendações futuras.

Treinamento de GPs e OTs Para garantir que o programa HANDY seja entregue de acordo com o manual (fidelidade), os GPs e OTs serão treinados em procedimentos relacionados ao conteúdo e entrega. Os GPs serão treinados em uma sessão on-line de uma hora nos procedimentos de avaliação de necessidades, encaminhamento e colaboração intersetorial. Os OTs participarão de um workshop de dois dias com acompanhamento de meio dia antes da realização da primeira sessão da intervenção de terapia ocupacional. Eles serão treinados na intervenção de terapia ocupacional, incluindo avaliações de desempenho de AVD autorrelatado e observado e procedimentos para estabelecimento de metas, e nos procedimentos de colaboração intersetorial.

Procedimentos para coleta de dados:

Uma abordagem de método misto será usada para coletar dados para explorar aspectos de conteúdo e entrega.

Os formulários de inscrição serão coletados durante cada etapa do programa HANDY em relação aos objetivos de pesquisa 1 a 6. O GP preenche um formulário de inscrição imediatamente após cada consulta, incluindo uma avaliação das necessidades e quando o programa geral é finalizado, ou seja, quando o GP recebe uma epicrise do terapeuta ocupacional. Além disso, o GP registra o número de pessoas com OA manual que recusaram o convite para participar com base nas informações iniciais. Os OTs e pessoas com OA manual preencherão os formulários de inscrição após cada sessão de intervenção.

Entrevistas de grupos focais com pessoas com OA de mão serão realizadas após a conclusão do programa de terapia ocupacional. Entrevistas individuais qualitativas com os GPs e entrevistas qualitativas em grupos focais com OTs serão realizadas após a conclusão do programa HANDY. Todas as entrevistas abordam as questões de pesquisa 1, 3, 4 e 5.

Para determinar a mudança na capacidade de AVD entre pessoas com OA de mão, os dados em termos de ADL-I e AMPS serão coletados nas sessões 1 e 6 da intervenção de terapia ocupacional. O ADL-I e o AMPS demonstraram sensibilidade à mudança entre pessoas que vivem com condições crónicas. (Além disso, o nível de cumprimento das metas, medido com GAS, também será avaliado na sessão 6.

A inscrição de pessoas com OA manual será iniciada em janeiro de 2024. Quando no máximo oito pessoas com HOA forem encaminhadas para terapia ocupacional, elas formarão um grupo que receberá o programa de terapia ocupacional. Dois grupos receberão o programa de terapia ocupacional em cada município. Pessoas com HOA encaminhadas para terapia ocupacional, mas que nunca concluíram a sessão 1, serão consideradas desistentes. Os dados serão coletados de acordo com o cronograma do projeto.

Análise dos dados As estatísticas descritivas dos dados ordinais serão apresentadas com mediana, intervalo e porcentagens. Também serão apresentados o número de pessoas com OA de mão arbitradas e incluídas, bem como as sessões e componentes entregues. As proporções de pessoas com OA de mão com melhora relevante na capacidade de AVD serão apresentadas em relação às AVD-I, AMPS e metas sendo alcançadas no GAS. , A diferença/alteração clinicamente relevante no ADL-I é >0,64 logits e a alteração clinicamente relevante em + 0,3 nos logits de capacidade ADL do AMPS foi identificada, bem como + 0,5 como uma alteração estatisticamente relevante. Os níveis de cumprimento de metas no GAS são descritos em níveis de -2 a +2. O nível atual do participante é “-1, menor que o esperado”. A meta esperada para o participante em "0, nível esperado". “+1 e +2, é uma descrição de melhor ou muito melhor que o esperado” e “-2, é a descrição de pior que o nível inicial”.

As entrevistas serão transcritas e analisadas para encontrar padrões comuns em relação a uma análise de conteúdo temática relacionada às questões 1, 3, 4, 5.

Ética O estudo será conduzido de acordo com a declaração de Helsinque e a lei dinamarquesa. O consentimento informado será obtido de cada participante, incluindo pessoas com OA manual, GPs e OTs, enfatizando o direito de retirar-se do estudo a qualquer momento. Uma cópia do termo de consentimento será fornecida aos participantes e o primeiro autor será responsável por salvar o termo de consentimento no arquivo do estudo do participante. A cada participante é atribuído um número de identificação, com o qual todos os dados são pseudonimizados e apenas acedidos por pessoal autorizado e obrigado a sigilo.

Para minimizar qualquer risco, todos os GPs e OTs receberão treinamento nos procedimentos do programa HANDY e a entrega será feita por pessoal treinado e experiente.

Os resultados do estudo serão relatados em formatos acessíveis aos participantes do estudo, aos tomadores de decisão nos municípios participantes, outras partes interessadas envolvidas no estudo e ao público em geral. Além disso, os resultados serão publicados em periódicos revisados ​​por pares e apresentados em conferências nacionais e internacionais.