Gjennomførbarheten av et tverrsektorielt ledelsesprogram i håndartrose (HANDY)

Bakgrunn Artrose (OA) oppstår etter fylte 40 år og øker med alderen og forårsaker smerter og stivhet hovedsakelig i knær, hender og hofter. Globalt er nesten 600 millioner mennesker berørt, og det er anslått å øke til 642 millioner i 2050 på grunn av vekst og aldrende befolkning. Hånd-OA er den nest vanligste OA-subtypen, og klinisk hånd-OA kan sees med tre kliniske mønstre. Først var de distale og proksimale interfalangeale leddene påvirket, for det andre inkludert tommelbasen, eller for det tredje i en kombinasjon av de to før nevnt.

Personer med hånd-OA rapporterer vanskeligheter i forhold til utførelse av Activities of Daily Living (ADL). Mer spesifikt rapporterer de at de bruker ekstra tid og/eller krefter og trenger av og til også hjelp til å klare dagliglivet. ADL-oppgaveytelsesproblemer kan være i forhold til personlige ADL (PADL) oppgaver som utføres hver dag, for eksempel bading, påkledning og spising, eller instrumentelle ADL (IADL) oppgaver utført på ukentlig basis som rengjøring, matlaging og shopping. Når personer med hånd-OA observeres ved bruk av standardisert ADL-vurderingsverktøy, indikerer den generelle ADL-motoriske evnen også klønethet og bruk av ekstra innsats for befolkningen. Når man sammenligner gjennomsnittet av ADL-motorisk evne med andre aldersrelaterte friske voksne, har personer med hånd-OA en lavere ADL-motorisk evne.

I 2020 var OA den topp ti ledende årsaken til funksjonshemming for eldre voksne (>70 år). Den økende OA-populasjonen med nedsatt ADL-evne vil føre til en større belastning for helsevesenet. I følge EULAR-anbefalingene fra 2018 bør personer med hånd-OA tilbys tverrfaglige og multimodale behandlingstilnærminger. I forhold til ikke-farmakologisk behandling anbefales opplæring, opplæring, hjemmemodifikasjoner, hjelpemidler og skinner for å redusere symptomer og forbedre generell funksjon og livskvalitet. Flere av disse behandlingsmetodene kan brukes av ergoterapeuter for å forbedre ADL-evnen, inkludert utdanning, hjemmemodifikasjoner, hjelpemidler og splinting. Men når man undersøkte dagens praksis med å henvise personer med funksjonshemming på grunn av hånd-OA til ergoterapi blant danske allmennleger, ble kun én henvist. Dessuten indikerte en litteraturgjennomgang mangel på et evidensbasert ergoterapiprogram som adresserer redusert ADL-evne blant personer med hånd-OA. Tidligere intervensjonsstudier som involverte personer med hånd-OA har ofte fokusert på å forbedre kroppsfunksjoner (f. muskelstyrke) gjennom øvelser. Denne tilnærmingen er basert på antakelsen om at forbedret kroppsfunksjon vil føre til økt evne til å utføre ADL. Forskning indikerer imidlertid at forbedret kroppsfunksjon ikke nødvendigvis oversettes til forbedret ADL-evne. Snarere støtter eksisterende forskning at intervensjoner med fokus på ADL også har en effekt på forbedring av ADL-evne for personer med kroniske lidelser.

For å støtte henvisningen av personer med hånd-OA til evidensbasert ergoterapi som adresserer redusert ADL-evne, ble et tverrsektorielt ledelsesprogram for personer med hånd-OA, kalt HANDY, utviklet. HANDY-programmet inkluderer prosedyrer for behovsevaluering og henvisning, og et gruppebasert ergoterapiprogram. Utviklingen var basert på Storbritannias anbefalinger fra Medical Research Councils. Et kjerneelement er involvering av interessenter. Derfor har forskergruppen jobbet tett med fastleger, legevakter, personer med hånd-OA og spesialist innen revmatologi. Gjennom en samproduksjonsprosess ble HANDY-programmet utviklet basert på teorier, forskningsbevis, gjeldende beste praksis og preferansene til personer med hånd-OA. Målet med denne studien er å evaluere muligheten for HANDY-programmet.

Metoder Mål Det overordnede målet er å undersøke gjennomførbarheten av det tverrsektorielle ledelsesprogrammet, HANDY, for personer med hånd-OA (v. 1.0) når det gjelder innhold og levering av behovsevaluering, henvisningsprosedyrer, den ergoterapeutiske intervensjonen og det tverrsektorielle samarbeidet.

Mer spesifikt, basert på veiledningen utviklet av O'Cathain:

1. Bestem i hvilken grad HANDY-programmet må foredles eller tilpasses for å gjøre det mer akseptabelt for brukere eller mer relevant eller nyttig for den spesifikke konteksten det leveres i (Intervensjonsutvikling)?
2. Identifisere nødvendige justeringer for å forbedre relevansen av HANDY-programmet for personer med hånd-OA, allmennleger og ergoterapeut, og finne ut hvilke aspekter som er faste og fleksible (intervensjonskomponenter)?
3. Bestem hvilke komponenter som er meningsfulle og fordelaktige, og identifiser utilsiktede positive/negative bivirkninger (opplevd verdi, fordeler, skader eller utilsiktede konsekvenser).
4. Utforske helhetsoppfatningen av innhold og leveranse beskrevet i HANDY-programmet og om det er relevant å implementere i praksis (Akseptabilitet i prinsippet).
5. Undersøk i hvilken grad personer med hånd-OA, allmennleger og ergoterapeut mener at HANDY-programmet kan implementeres og om det varierer på tvers av kommuner (gjennomførbarhet og aksept i praksis).
6. Bestem antall henvisninger i HANDY-programmet, samt antall økter levert for personer med hånd-OA. Videre overholdelse av prosedyrer beskrevet for programmet, varigheten av komponentene i hver økt og om dosen var tilstrekkelig (troskap, rekkevidde og dose).

Aspekter knyttet til prøvedesign og til utvikling og foredling av programteori, inkludert handlingsmekanismer, vil bli utforsket i en fremtidig pilot-RCT-studie.

Design, innstillinger Dette er en mulighetsstudie som bruker et kohortdesign som involverer personer med hånd-OA, allmennleger og ergoterapeut som bruker en blandet metode.

Gjennomførbarheten av HANDY-programmet vil bli evaluert i to kommuner i Hovedstadsregionen. Kommunene har henholdsvis ca. 48.000 og 56.000 innbyggere, og ligger begge i nærheten av København. I hver kommune vil tre allmennleger og ett samfunnsbasert rehabiliteringssenter være involvert. I den ene kommunen jobber de tre allmennlegene på samme klinikk, mens de i den andre kommunen jobber på to forskjellige klinikker. Rehabiliteringssentrene er organisert under den kommunale helseforvaltningen.

Ergoterapidelen av HANDY-programmet vil bli levert i hjemmene og på rehabiliteringssenteret. I rehabiliteringssenteret vil det bli holdt økter i kontekstualiserte situasjoner, der personer med hånd-OA kan være engasjert i utdanningsprogrammer og praksisstrategier for å forbedre ADL-oppgavene. For å sikre et representativt utvalg og nok informasjon om gjennomførbarheten av programmet, må hver kommune gjennomføre to HANDYE ergoterapiintervensjoner.

Deltakere Personer diagnostisert med hånd-OA (n=30), > 18 år og motivert for å delta i et gruppeprogram med fokus på forbedring av ADL-oppgaveutførelse. Allmennleger (n=6) som arbeider på klinikk med avtale med den danske helseforsikringen som tar imot pasienter med alle slags hverdagssymptomer og sykdommer, som uttrykker interesse for å bidra til utvikling og evaluering av et program for personer med hånd-OA. Ergoterapeuter (OT-er) (n=4) som arbeider med samfunnsbasert rehabilitering og med seks måneders samfunnsbasert arbeidserfaring.

Rekruttering

Personer med hånd-OA vil bli rekruttert av seks fastleger fra 5. januar 2024. Når en person med hånd-OA konsulterer fastlegen, informerer fastlegen kort om forskningsprosjektet (f.eks. ved å si: "dette er et prosjekt som tilbyr et tverrsektorielt ledelsesprogram, inkludert en behovsevaluering, og hvis relevant, henvisning til en gruppe -basert ergoterapiintervensjon som adresserer problemer knyttet til utførelse av daglige aktiviteter relatert til hånd-OA"), og spør deretter om han/hun er interessert i å lære mer om prosjektet. Dersom personen bekrefter å være interessert, gir fastlegen ytterligere muntlig og skriftlig informasjon om prosjektet. Dersom personen da bekrefter at han/hun vil delta, innhenter fastlegen skriftlig samtykke som en forutsetning for å sette i gang HANDY-programmet.

Tverrsektorielt ledelsesprogram Den første versjonen av HANDY-programmet ble utviklet basert på Storbritannias Medical Research Councils anbefalinger. Det manuelle HANDY-programmet inneholder beskrivelser av prosedyrer knyttet til fastlegens vurdering av klientens behov for henvisning til ergoterapi, prosedyrer for henvisning fra fastlegen til samfunnsbasert ergoterapi, det gruppebaserte ergoterapiprogrammet, og anbefalinger knyttet til samarbeid og kommunikasjon mellom fastlege og ergoterapeut.

• Behovsvurdering Hensikten med behovsvurderingen er å avklare relevansen av å henvise personen med hånd-OA til samfunnsbasert ergoterapi. Behovsvurderingen gjennomføres når en person med hånd-OA konsulterer fastlegen med problemer knyttet til hånd-OA, eller når problemer knyttet til hånd-OA tas opp under en konsultasjon som ikke er relatert til hånd-OA i utgangspunktet. Behovsvurderingen utføres for å avgjøre om hånd-OA påvirker personer med hånd-OA dagliglivet. Aller først stiller fastlegen spørsmål knyttet til hvordan personen med hånd-OA oppfatter bruk av hendene i utførelsen av ADL-oppgaver, for eksempel glidelås ved påkledning, klipping av negler, åpning av bokser ved matlaging eller vriing av en klut ved rengjøring. Deretter gjennomføres en screening som dekker fem aspekter: 1) vurdering av grepsstyrke med, 2) vurdering av problemer med å snu ting med hendene, for eksempel å dreie nøkkel i en lås, 3) vurdering av problemer knyttet til å skru opp kraner, 4) vurdering av problemer knyttet til å dreie et rundt dørhåndtak, og 5) vurdering av problemer knyttet til knapping av knapper. I trinn 1 vurderes håndstyrken ved å bruke enkelt håndtrykk, og trinn 2-5 vurderes ved å spørre personen med hånd-OA, og er derfor basert på egenrapportering. Alle aspekter scores med ja eller nei. Personen med hånd-OA henvises til samfunnsbasert ergoterapi basert på å svare på minst ett av spørsmålene med «ja».
• Henvisningsprosedyrer Henvisning gjennomføres ved bruk av eksisterende elektroniske prosedyrer. Som en del av henvisningen tar fastlegen en anamnese med fokus på personene med hånd-OA funksjonsnivå og identifiserte problemer knyttet til dagliglivet, inkludert den spesifikke diagnosen.

I kommunen mottas og behandles henvisningen etter vanlige prosedyrer.

- Ergoterapiprogram

HANDY ergoterapiintervensjonen følger ergoterapiintervensjonsprosessmodellen (OTIPM), og spesifiserer trinnene i en problemløsningsprosess med fokus på å muliggjøre deltakelse i nødvendige og viktige oppgaver i hverdagen. HANDY ergoterapiintervensjonen består av seks obligatoriske økter på 120 minutter. Intervensjonen består av en kombinasjon av individuelle og gruppeøkter, med maksimalt åtte personer med hånd-OA i hver gruppe.

Sesjon 1 består av en individuell sesjon i personene med hånd-OA hjemme som involverer evalueringer av egenrapportert og observert ADL-oppgaveutførelse. Activities of Daily Living Interview (ADL-I) brukes til å måle selvrapportert ADL-evne, og Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) for å måle observert ADL-evne. Både ADL-I og AMPS er gyldige og pålitelige målinger for personer med kroniske lidelser. Etter ADL-evalueringen vil personen med hånd-OA og OT sammen formulere mål for intervensjonen ved hjelp av Goal Attainment Scale (GAS) og begynne spekulasjonene om årsaker til nedsatt ADL-evne.

Økt 2 til 5 er gruppebasert, holdt på rehabiliteringssenteret og involverer likemannslæringsaktiviteter. I økt 2 blir personene med hånd-OA introdusert for hvordan de kan identifisere faktorer som påvirker deres individuelle ADL-oppgaveutførelse (ved hjelp av Transactional Model of Occupation (TMO)) i plenum. Resultatene av de individuelle analysene danner grunnlaget for økter 3 til 5 med fokus på å forbedre ADL-oppgaveytelse ved å adressere disse faktorene. Intervensjonene er hovedsakelig basert på kompenserende strategier for å forbedre ADL-oppgaven, i forhold til energisparing (sesjon 3), hjelpemidler og bruk av ortoser (sesjon 4). De siste gruppeøktene vil også ta for seg hvordan nødvendige og meningsfulle aktiviteter (f.eks. ADL, fritidsaktiviteter eller sosiale aktiviteter) kan brukes for å opprettholde håndfunksjonen (økt 5). Gruppeøktene vil bli individualiserte basert på personene med hånd-OA individuell evaluering og problemer med å utføre ADL-oppgaver. Den ergoterapeutiske intervensjonen avsluttes med en individuell økt (sesjon 6) hos personen med hånd-OA hjemme som involverer evaluering av måloppnåelse og endringer i egenrapportert og observert ADL-evne ved bruk av ADL-I, AMPS og GAS.

- Kommunikasjon og samarbeid Etter siste sesjon av ergoterapiintervensjonen sender OT en epikrise til fastlegen, inkludert informasjon om hvordan personen med hånd-OA tjente på programmet, eventuelle potensielle utfall knyttet til ADL-evnen, enten personen med hånd-OA OA ble henvist til andre tjenester i kommunen (f.eks. fysioterapi eller bistand i hjemmet), og potensielle fremtidige anbefalinger.

Opplæring av fastleger og OT-er For å understøtte at HANDY-programmet skal leveres i henhold til manualen (troskap), vil fastlegene og OT-ene få opplæring i prosedyrer knyttet til innhold og levering. Fastleger vil i en time på nett få opplæring i prosedyrer behovsevaluering, henvisning og tverrsektorielt samarbeid. OT-ene vil delta i en to-dagers workshop med halvdags oppfølging før den første økten av ergoterapiintervensjonen leveres. De vil få opplæring i ergoterapiintervensjonen, inkludert evalueringer av egenrapportert og observert ADL-ytelse og prosedyrer for målsetting, og i de tverrsektorielle samarbeidsprosedyrene.

Prosedyrer for datainnsamling:

En blandet metode vil bli brukt for å samle inn data for å utforske aspekter ved innhold og levering.

Registreringsskjemaer vil bli samlet inn under hvert trinn i HANDY-programmet i forhold til forskningsmål 1 til 6. Fastlegen fyller ut et registreringsskjema umiddelbart etter hver konsultasjon inkludert behovsevaluering og når det overordnede programmet er ferdigstilt, dvs. når fastlegen mottar en epikrise fra ergoterapeuten. Videre registrerer fastlegen antall personer med hånd-OA som avslår invitasjonen til å delta basert på den første informasjonen. OT-er og personer med hånd-OA vil fylle ut registreringsskjemaer etter hver intervensjonsøkt.

Fokusgruppeintervjuer med personer med hånd-OA vil bli gjennomført etter fullført ergoterapiprogram. Kvalitative individuelle intervjuer med fastlegene og kvalitative fokusgruppeintervjuer med OT-er vil bli gjennomført etter at HANDY-programmet er gjennomført. Alle intervjuene tar for seg forskningsspørsmål 1, 3, 4 og 5.

For å bestemme endring i ADL-evne blant personer med hånd-OA, vil data i form av ADL-I og AMPS bli samlet inn på økt 1 og 6 i ergoterapiintervensjonen. ADL-I og AMPS har vist følsomhet for endringer blant personer som lever med kroniske lidelser. (Dessverre vil nivået på måloppnåelse, målt med GAS, også bli evaluert på økt 6.

Påmelding av personer med hånd-OA vil bli igangsatt januar 2024. Når maksimalt åtte personer med HOA er henvist til ergoterapi, vil de danne en gruppe som mottar ergoterapiprogrammet. To grupper vil få ergoterapiprogrammet i hver kommune. Personer med HOA henvist til ergoterapi, men som aldri fullfører økt1 vil bli vurdert som frafall. Data vil bli samlet inn i henhold til prosjektets tidslinje.

Dataanalyse Beskrivende statistikk over ordinaldata vil bli presentert med median, rekkevidde og prosenter. Antall personer med hånd OA referert og inkludert samt økter og komponenter levert vil også bli presentert. Andelene personer med hånd-OA med relevant forbedring av ADL-evnen vil bli presentert i forhold til ADL-I, AMPS og mål som nås på GAS. , Klinisk relevant forskjell/endring i ADL-I er >0,64 logits og klinisk relevant endring på + 0,3 på AMPS ADL ability logits er identifisert samt + 0,5 som en statistisk relevant endring. Nivåene for måloppnåelse i GAS er beskrevet i nivåer fra -2 til +2. Deltakerens nåværende nivå som "-1, mindre enn forventet". Forventet mål for deltakeren under "0, forventet nivå". "+1 og +2, er en beskrivelse av bedre eller mye bedre enn forventet" og "-2, er beskrivelsen av dårligere enn startnivået".

Intervjuer vil bli transkribert og analysert for å finne felles mønstre i forhold til en tematisk innholdsanalyse knyttet til spørsmål 1, 3, 4, 5.

Etikk Studien vil bli utført i samsvar med Helsingfors-erklæringen og dansk lov. Informert samtykke vil bli innhentet fra hver deltaker, inkludert personer med hånd-OA, fastleger og OT-er, som understreker retten til å trekke seg fra studien når som helst. En kopi av samtykkeskjemaet vil bli gitt til deltakerne, og førsteforfatteren vil være ansvarlig for å lagre et samtykkeskjema i deltakerens studiefil. Hver deltaker får et ID-nummer, som alle data er pseudonymisert med og kun tilgang til autorisert personell med taushetsplikt.

For å minimere enhver risiko vil alle fastleger og OT-er motta opplæring i prosedyrene til HANDY-programmet, og leveringen vil skje av utdannet og erfaren person.

Resultatene av studien vil bli rapportert i tilgjengelige formater til studiedeltakere, beslutningstakere i deltakerkommunene, andre interessenter som er involvert i studien, og offentligheten generelt. Videre vil resultater bli publisert i fagfellevurderte tidsskrifter og presentert på nasjonale og internasjonale konferanser.